李文瑤，陶國才，牛 洋，周 倩，朱林慶

(貴黔國際總醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550000)

傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)靜藥丙泊酚一直廣泛用于無痛胃鏡檢查中，然而丙泊酚的安全性及適應性仍存在爭議，主要與其呼吸抑制及心血管抑制作用密切相關[1，2]。老年患者肝腎功能下降，對藥物敏感性增加，較青年人更容易發(fā)生呼吸抑制及心血管抑制，術后也更容易出現(xiàn)蘇醒延遲及短期認知功能下降等[1]。瑞馬唑侖屬于新一代苯二氮卓類藥物，此藥物可快速起效，同時存在不會明顯抑制心血管系統(tǒng)、維持與恢復時間短、代謝方面對肝腎功能無依賴性、無蓄積、有特效拮抗藥等特點[3，4]。瑞馬唑侖用于青年患者胃腸鏡檢查已有研究[5]，但瑞馬唑侖用于老年人胃腸鏡檢查研究極少，現(xiàn)對瑞馬唑侖用于老年人胃鏡檢查的安全性及效益性作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇于2020年8月至2020年12月進行胃鏡檢查門診患者80例，納入標準：①65～75歲；②擬行常規(guī)無痛胃鏡檢查門診；③ASAⅠ～Ⅱ級；④預計檢查時間小于30 min；⑤18 kg/m20.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者入室后，連接BIS及監(jiān)護儀。瑞芬太尼10 μg靜脈泵入，繼之100 μg/h靜脈泵入。瑞馬唑侖、丙泊酚針管用錫紙包裹，醫(yī)師不知道所用藥物。R組使用甲苯磺酸瑞馬唑侖進行誘導(緩慢推注至患者熟睡)，之后使用1 ml/(kg·h)(稀釋為1 mg/ml)瑞馬唑侖進行維持，根據(jù)BIS值，維持BIS 45～55。C組使用丙泊酚進行誘導(緩慢推注至患者熟睡即停止)，之后使用1 ml/(kg·h)進行維持(稀釋成6 mg/ml)。同樣維持BIS 45～55。所有患者在發(fā)生呼吸抑制等不良反應時對癥處理。手術結束時所有患者停止泵注藥物，進行0.5 mg氟馬西尼干預。對2組患者手術期間心率、血壓進行記錄。記錄患者呼吸抑制、注射痛等不良反應次數(shù)。記錄因患者相關反應(諸如體動、呼吸抑制等)所致的手術暫停時間，從注入氟馬西尼后每1 min呼叫一次患者，患者睜眼后，每30 s詢問一次患者姓名，以患者清楚回答姓名作為清醒時間記錄，即MOAA/S評分5分。記錄術后并發(fā)癥情況，患者清醒后60 min對患者術后認知功能進行評價，同時評估患者滿意度(0～10分，0分表示很差，10分表示很好)。

1.3 觀察指標比較兩組術中發(fā)生高血壓患者例數(shù)(血壓高于術前20%)、發(fā)生低血壓患者例數(shù)(血壓低于術前20%)、發(fā)生心率過快患者例數(shù)(心率高于術前20%)、發(fā)生心率過緩患者例數(shù)(心率低于術前20%)、所有患者總共發(fā)生呼吸抑制、注射痛等不良反應次數(shù)、術后清醒時間、手術暫停時間，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，比較清醒后1 h認知功能評分及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 10.0軟件。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間對比采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者蘇醒時間、術后認知功能評分、滿意度評分比較R組蘇醒時間早于C組(P<0.05)；兩組MMSE評分、術后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組認知功能與滿意度評分

2.2 兩種麻醉方式效果比較R組術中暫停次數(shù)1次，低于C組9次，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.223，P<0.05)。兩種麻醉方法均無手術失敗例數(shù)，術中均無體動發(fā)生，術后均無嚴重并發(fā)癥(含麻醉術后并發(fā)癥)發(fā)生。

2.3 兩組安全性比較R組較C組發(fā)生低血壓、心動過緩、呼吸抑制、注射痛次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組其余不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應比較 (n)

3 討論

傳統(tǒng)胃鏡檢查時患者較為痛苦，影響檢查進行。近年來無痛胃鏡廣泛開展。老年人是消化系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群，也是胃鏡檢查的高需求人群。但由于老年患者本身的心血管調(diào)節(jié)能力以及對外界傷害的應激能力降低，且常常合并其他疾病，故無痛胃鏡檢查的麻醉風險也較年輕人明顯增加。

丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖是傳統(tǒng)無痛胃鏡檢查可選擇的藥物。由于依托咪酯有抑制皮質功能、肌顫等不良反應，咪達唑侖具有蘇醒較慢的問題，故傳統(tǒng)無痛胃鏡檢查，主要選擇丙泊酚麻醉。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強、起效快、蘇醒快。然其可在較強程度上抑制心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)，此外可引發(fā)相關副作用，諸如注射痛等，因此其在無痛胃鏡檢查中的應用還沒有達成共識。瑞馬唑侖屬于新一代苯二氮卓類藥物，且具備水溶性與超短效性，作用對象以GABA (γ-氨基丁酸)受體為主，對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，降低神經(jīng)元興奮性，引起機體活動減少、鎮(zhèn)靜、遺忘等[4]。2020年瑞馬唑侖在日本被批準用于成年人全身麻醉[6]，但有學者認為瑞馬唑侖安全性較丙泊酚強，適合用于兒童麻醉[7]。該實驗中使用的是我國新上市的甲苯磺酸瑞馬唑侖，該藥是經(jīng)過結構化修飾的瑞馬唑侖藥物，與瑞馬唑侖作用原理及藥理作用相同，被批準用于胃腸鏡檢查。瑞馬唑侖起效快，約1分鐘可達血漿峰值，主要通過非特異性血漿酯酶代謝，不經(jīng)過肝臟、在體內(nèi)無蓄積作用，代謝產(chǎn)物唑侖丙酸無藥理活性、主要經(jīng)過腎臟來排泄[1]。此外，瑞馬唑侖還有特異性拮抗藥物氟馬西尼，可使患者迅速蘇醒[1]。在本實驗中，瑞馬唑侖組患者在使用氟馬西尼后平均1.6 min即蘇醒，較丙泊酚蘇醒時間提高較多。

瑞馬唑侖相比丙泊酚，呼吸抑制作用輕、心血管抑制作用輕，無注射痛。國外研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖用于門診結腸鏡檢查和支氣管鏡檢查較咪達唑侖起效更快，且恢復用時更少，影響呼吸循環(huán)程度較輕，具備有效性、安全性[8]。瑞馬唑侖安全劑量較廣，在ASAⅢ級患者中，誘導劑量12 mg/kg較6 mg/kg誘導時間明顯縮短，但兩組并發(fā)癥(諸如血壓下降等)未見明顯不同表現(xiàn)[9]。臨床胃腸鏡檢查，由于個體差異較大，主要采用緩慢推注至患者睡著的方式誘導。在本實驗中，采用緩慢推注瑞馬唑侖方法誘導，在出血下降方面，相較丙泊酚明顯偏少。瑞馬唑侖用于青年人無痛結腸鏡檢查在國內(nèi)已有研究，研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖用于青年患者無痛結腸鏡檢查相比丙泊酚，心血管波動較小，且無注射痛等不良反應[2]。老年患者肝腎功能下降，對藥物敏感性增加，較青年人更容易發(fā)生呼吸抑制及心血管抑制。65～75歲為年輕老年人，麻醉風險相對75歲以上老年人較小，適合在老年群體中首先進行研究。本實驗發(fā)現(xiàn)，對老年患者應用甲苯磺酸瑞馬唑侖相比丙泊酚，患者呼吸抑制、心動過緩、低血壓等不良反應明顯下降、且使用甲苯磺酸瑞馬唑侖無注射痛發(fā)生。此外，因在呼吸抑制方面，相較丙泊酚，瑞馬唑侖呈較輕表現(xiàn)，術中暫停輔助呼吸次數(shù)明顯下降，提高了胃鏡檢查效益。國外有研究對ASAⅢ級患者結腸鏡檢查使用瑞馬唑侖，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[10]。說明瑞馬唑侖適合老年患者及高?；颊呶改c鏡檢查。

丙泊酚和瑞馬唑侖都屬于短效藥物，但臨床中，停止使用藥物后由于個體差異較大，部分患者仍需較長時間蘇醒，這對于在使用藥物后產(chǎn)生嚴重不良反應患者如難以加壓給氧的呼吸抑制患者危險性較大。丙泊酚沒有特效拮抗藥物，而瑞馬唑侖屬于苯二氮卓類藥物，有特效拮抗藥物氟馬西尼。在本實驗中，瑞馬唑侖組患者使用氟馬西尼以后平均90秒即可蘇醒。該研究提示臨床中對于呼吸抑制風險較大患者使用瑞馬唑侖麻醉，在出現(xiàn)難以糾正的呼吸抑制后可使用氟馬西尼使患者快速蘇醒，大大降低了風險。

麻醉對老年患者認知能力的影響一直受到臨床廣泛關注，經(jīng)由本實驗可知，在無痛胃鏡檢查方面，丙泊酚的應用，抑或瑞馬唑侖的應用，皆不會明顯影響患者短時間認知功能，患者存在較高滿意度，具備安全性。

總之，在老年患者無痛胃鏡檢查中，丙泊酚、瑞馬唑侖的應用都可達到患者滿意，且術后短時間無明顯認知功能損傷。但在老年患者胃鏡檢查中，瑞馬唑侖+氟馬西尼的應用，心血管安全性高于丙泊酚，無注射痛，術后蘇醒快，能夠縮短檢查期間患者因體動等因素暫停時間，促進老年患者胃鏡檢查效益提升，在臨床中具備推行價值。但瑞馬唑侖價格較貴，在臨床中，如何選擇患者使用尚需進一步研究。