任秀華，楊 培，曾新桃，杜 紅，旦慧芳

(四川省綿陽市中心醫(yī)院肝膽胰外科，四川 綿陽 621000)

原發(fā)性肝癌(肝癌)多繼發(fā)于慢性肝炎及肝硬化[1]，常合并不同程度的營養(yǎng)功能障礙[2]。手術切除是肝癌治療最常用的方法，然而肝切除術中肝細胞破壞、缺血再灌注損傷等導致炎性因子釋放、肝功能損傷，不利于患者的術后恢復。ω-3魚油脂肪乳具有調(diào)節(jié)炎癥反應及免疫功能的作用[3～5]。我科在腹腔鏡肝癌切除患者術后使用ω-3魚油脂肪乳進行營養(yǎng)支持治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料綿陽市中心醫(yī)院肝膽胰外科2018年1月至2019年12月收治的腹腔鏡肝癌切除術患者76例，納入標準：①18～75歲男性或女性患者；②臨床診斷為肝癌；③NRS2002≥3分；④術前未采用介入、靶向等治療。排除標準：①腹腔鏡中轉開腹患者以及非計劃再次手術患者；②術后病檢排除肝癌患者；③合并嚴重代謝紊亂綜合征等腸外營養(yǎng)禁忌證。76例患者中36例術后營養(yǎng)支持方案中添加ω-3魚油脂肪乳(魚油組)，其余60例患者采用常規(guī)脂肪乳(常規(guī)組)，兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法所有患者手術均由具有腹腔鏡肝切除資質(zhì)的副高級職稱以上的醫(yī)師實施，術后均給予保肝、營養(yǎng)支持治療，并監(jiān)測炎性反應指標及肝腎功能等生化指標，當合并感染時，予以抗感染治療。營養(yǎng)支持方案：所有患者術后第1天開始予以營養(yǎng)支持，具體營養(yǎng)支持治療時間根據(jù)營養(yǎng)評估結果而定。常規(guī)組方案：熱量20～25 kcal/(kg·d)，葡萄糖/脂肪乳=6/4，氨基酸0.20 g/(kg·d)，熱/氮比=125/1，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，根據(jù)生化檢測結果調(diào)整電解質(zhì)用量，輸注時間為16～20 h。魚油組營養(yǎng)支持方案：在常規(guī)組基礎上添加ω-3魚油脂肪乳劑100 ml。

1.3 觀察指標術前1天、術后第3天及第7天肝功能指標：谷丙轉氨酶(ALT)，谷草轉氨酶(AST)，總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)；炎性反應指標：白細胞(WBC)、炎性反應蛋白(CRP)；術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)各時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期肝功能比較術前1天兩組患者肝功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3天兩組肝功指標較術前均顯著升高，常規(guī)組升高更顯著(P<0.05)；術后7天兩組肝功指標下降，魚油組下降更快(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期肝功指標比較

2.2 兩組患者圍手術期炎性反應指標比較術前兩組患者WBC及CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；POD3兩組炎性反應指標較術前顯著升高，且常規(guī)組升高更顯著(P<0.05)；POD7兩組炎性反應指標均有所下降，魚油組下降更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術期炎性反應指標比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組均無死亡及非計劃再次手術病例。魚油組肝衰發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，在肝斷面感染、肺部感染、膽漏發(fā)生率等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但常規(guī)組總體并發(fā)癥發(fā)生率(20.0%)顯著高于魚油組(11.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌患者術后營養(yǎng)支持及保肝必要性肝臟在氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)代謝中起著重要的作用，約80%肝硬化患者由于營養(yǎng)物質(zhì)代謝及吸收障礙可能發(fā)生營養(yǎng)風險[6]。入肝血流阻斷(Prngle法)被廣泛應用于腹腔鏡肝切除術，能顯著減少術中出血量及輸血量，但隨之而來的缺血再灌注損傷以及手術創(chuàng)傷導致的應激反應，超氧陰離子(O2-)、OH-等氧自由基的產(chǎn)生以及炎性因子釋放，引起肝臟等器官功能損傷，增加術后肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。圍手術期對肝硬化患者采取合理的營養(yǎng)支持及有效的保肝治療，有益于改善肝硬化患者預后[8]。

3.2 ω-3魚油脂肪乳可減輕腹腔鏡肝癌切除患者術后炎癥反應及肝功能損傷研究表明，ω-3魚油脂肪乳具有免疫調(diào)節(jié)、減輕炎癥反應、抗血栓等作用[3～5，9]。二十碳五烯酸(EPA)以及二十二碳六烯酸(DHA)是ω-3魚油脂肪乳的主要抗炎成分，EPA和DHA 調(diào)節(jié)炎癥反應主要通過競爭性抑制二十烷類炎性介質(zhì)而實現(xiàn)的[10]。WBC及CRP等炎性指標常用以反應機體的炎性狀態(tài)。在本研究中，兩組患者POD3 WBC及CRP均顯著升高，但常規(guī)組升高更為明顯，POD7白WBC及CRP魚油組顯著低于常規(guī)組，表明ω-3魚油脂肪乳降低了患者的炎癥反應。明葛東等研究表明，ω-3魚油脂肪乳能夠減輕大鼠肝臟缺血再灌注損傷，保護肝臟功能[11]。本研究中，魚油組及常規(guī)組患者術后肝功均有不同程度升高，但常規(guī)組肝損害更為明顯。由此可見，ω-3魚油脂肪乳保肝功能可能與減輕炎性反應，減輕缺血再灌注損傷有關。

3.3 ω-3魚油脂肪乳降低腹腔鏡肝癌切除患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率肝癌患者常合并肝硬化，術后低蛋白血癥、過度炎性反應等均可導致患者胃腸道淤血，消化功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足患者機體需要。配方合理的營養(yǎng)混合液輸注具有改善病人的營養(yǎng)狀況、促進腸黏膜修復、促進組織愈合、減少并發(fā)癥，促進患者康復[12]。營養(yǎng)液混合液中加入ω-3魚油脂肪乳不僅具有營養(yǎng)支持作用，同時具有保肝、抗炎作用，降低術后并發(fā)癥。本研究中，魚油組患者肝衰竭及總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。

綜上所述，腹腔鏡肝癌切除術后，患者存在過度炎癥反應以及明顯肝功損害，ω-3魚油脂肪乳具有減輕腹腔鏡肝癌切除術后患者炎性反應、保護患者肝臟功能、降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的作用。