李佩佩，彭紀(jì)芳，于 躍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210009)

食管癌是原發(fā)于食管上皮組織的惡性腫瘤，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(TLE)是其主要治療方式[1]。作為營養(yǎng)風(fēng)險高發(fā)性惡性腫瘤，營養(yǎng)不良是影響TLE患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[2]。目前營養(yǎng)干預(yù)多局限于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)研究中，TEL術(shù)前營養(yǎng)支持研究較少。重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)已被中國腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會所推薦，但對輕、中度營養(yǎng)不良患者是否進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)仍有爭議[3]。TEL術(shù)后上消化道重建患者短期內(nèi)無法正常進(jìn)食，將使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，加劇“負(fù)氮平衡”，單純術(shù)后營養(yǎng)支持有一個明顯“空窗期”，無法滿足術(shù)后短時間內(nèi)機(jī)體能量需求[4]。本文主要分析術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估及干預(yù)在擬行TEL術(shù)輕、中度患者中的應(yīng)用效果，旨在為拓寬TEL術(shù)患者營養(yǎng)干預(yù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2020年6月在我院擬行TLE的患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為食管癌患者，有明確手術(shù)指征且擬行TEL者；②PG-SGA[5]營養(yǎng)風(fēng)險評估輕度、中度營養(yǎng)不良者；③預(yù)計生存時間>6個者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前曾行放化療者；②嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；③伴有自身免疫性疾病者；④合并其他惡性腫瘤者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。其中男62例，女33例，年齡35～68歲，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。采用分層隨機(jī)法分為干預(yù)組48例與對照組47例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組TLE患者基線資料比較

1.2 方法兩組患者均給予營養(yǎng)風(fēng)險評估。入院24 h，采用中國抗癌協(xié)會推薦主觀整體營養(yǎng)評估(PG-SGA)[5]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，包括體質(zhì)量、攝食情況、代謝需求、體格檢查等7項，根據(jù)評分分為營養(yǎng)良好(0～1分)、輕度營養(yǎng)不良(2～3分)、中度營養(yǎng)不良(4～8分)、重度營養(yǎng)不良(≥9分)。將輕度、中度營養(yǎng)不良患者納入本次研究對象。對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理及術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)前給予正常飲食，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(術(shù)后6 h開始，熱量105～125 kJ/(kg·d)，氮0.15～0.2 g/(kg·d)[6]，不足部分由腸外營養(yǎng)支持補(bǔ)充。干預(yù)組同時給予術(shù)前營養(yǎng)支持：①組建營養(yǎng)干預(yù)小組：包括TEL手術(shù)醫(yī)師1名、營養(yǎng)醫(yī)師1名、胸外科?？谱o(hù)士4名，組織學(xué)習(xí)PG-SGA手冊、腸內(nèi)外營養(yǎng)臨床診療指南[7]等相關(guān)知識，評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合其飲食習(xí)慣，制定為期2周的術(shù)前營養(yǎng)支持方案。②術(shù)前營養(yǎng)支持方案：根據(jù)腸內(nèi)外營養(yǎng)臨床診療指南[7]，計算患者每日基礎(chǔ)能量消耗。男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女：665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A。結(jié)合活動情況、體溫系數(shù)計算每日能量需求：(104.5～125.4)kJ/kg×W(kg) ×年齡系數(shù)(0.8～1.0)×活動系數(shù)(1.2～1.3)×體溫系數(shù)(1.1～1.4)，輕度營養(yǎng)不良患者83.6～125.4 kJ/(kg·d)，中度營養(yǎng)不良患者125.4～167.2 kJ/(kg·d)。為患者選擇三高(高蛋白、熱量、維生)一低(纖維素)食物，結(jié)合每日能量需求制定三餐進(jìn)餐計劃。③質(zhì)量控制：以周為單位制作營養(yǎng)支持計劃圖表，包括食物搭配、熱量計算、烹制方法、進(jìn)餐時間、使用餐具等，懸掛于患者床尾。?？谱o(hù)士每天巡視病房時，需重點(diǎn)查看患者落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，并簽字確認(rèn)。對于經(jīng)胃腸無法滿足能量需求的患者，補(bǔ)充腫瘤患者專業(yè)型腸內(nèi)營養(yǎng)乳，根據(jù)患者情況每天補(bǔ)充400～1200 ml。根據(jù)患者檢查項目和時間及時調(diào)整進(jìn)餐時間及進(jìn)餐食物，如患者上午要進(jìn)行空腹檢查，可于下午加餐、晚餐、晚20∶00進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白(蛋、奶、精瘦肉)。加強(qiáng)患者營養(yǎng)風(fēng)險動態(tài)評估(1次/3天)，根據(jù)評估及時調(diào)整營養(yǎng)支持計劃。

1.3 觀察指標(biāo)①營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：入院時、術(shù)前1天、術(shù)后1周，采集患者空腹靜脈血5 ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)含量。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間等。③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組切口感染、吻合口瘺、肺部感染等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；并發(fā)癥等計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較入院時，兩組TEL患者血清PA等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1天、術(shù)后1周，兩組血清PA等指標(biāo)高于同組入院時(P<0.05)，且干預(yù)組患者血清PA、RBP、TRF高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TEL患者手術(shù)前后血清PA等指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較干預(yù)組患者術(shù)后肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較干預(yù)組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.597，P<0.05)。見表4。

表4 兩組TEL患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

2018年全球新增食管癌57.2萬，死亡50.9萬[8]。我國新增25.8萬，死亡19.3萬，發(fā)病率、死亡率均高居全球第5位[9]。因食管特殊的解剖部位及生理功能，食管癌是營養(yǎng)風(fēng)險高發(fā)性惡性腫瘤[10]。營養(yǎng)不良會降低患者對手術(shù)的耐受能力，增加手術(shù)風(fēng)險。TEL術(shù)消化道重建、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，也會加劇患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀況[11]。朱琳等[12]一項納入28篇文獻(xiàn)、包含4564名食管癌患者M(jìn)eta分析報道，手術(shù)使食管癌營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率增加10%(57% vs 47%)。營養(yǎng)不良也是誘發(fā)食管癌術(shù)后并發(fā)癥、增加住院費(fèi)用、降低生存率的主要因素。術(shù)后早期營養(yǎng)支持能夠一定程度改善TEL患者營養(yǎng)狀況，但存在一個“需求滯后時差”現(xiàn)象，難以滿足其術(shù)后早期營養(yǎng)需求[13]。

術(shù)前營養(yǎng)支持不僅能夠糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)體質(zhì)恢復(fù)，增強(qiáng)耐受手術(shù)的能力。更為重要的是能夠為術(shù)后患者機(jī)體代謝儲備“能量”，平穩(wěn)渡過手術(shù)-術(shù)后早期營養(yǎng)支持的“空窗期”，滿足“空窗期”機(jī)體能量需求[14，15]。對于輕、中度營養(yǎng)不良患者，入院時基本上都可以經(jīng)口攝入流質(zhì)食物，這也為術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持創(chuàng)造了條件[16]。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查是制定營養(yǎng)干預(yù)計劃、實施營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，本文以主觀整體營養(yǎng)評估(PG-SGA)為指導(dǎo)，篩選出擬行TEL術(shù)的輕、中度食管癌患者。根據(jù)腸內(nèi)外營養(yǎng)臨床診療指南制定術(shù)前營養(yǎng)支持計劃，并輔以嚴(yán)格的質(zhì)量控制方案。結(jié)果表明，術(shù)前1d、術(shù)后1周，干預(yù)組TEL患者血清PA、RBP、TRF高于對照組，術(shù)后肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間短于對照組，與張進(jìn)等[17]、李燕等[18]文獻(xiàn)報道基本相似，說明術(shù)前營養(yǎng)支持能夠改善TEL患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

切口感染與肺部感染是TEL術(shù)后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者住院時間延長、費(fèi)用增加的主要原因。有文獻(xiàn)研究表明，對于術(shù)前中、重度營養(yǎng)不良患者，即使術(shù)后給予有效的營養(yǎng)支持，也無法規(guī)避術(shù)后感染高發(fā)風(fēng)險[19]。黃春珍等[20]研究認(rèn)為，術(shù)前營養(yǎng)支持除能夠矯正患者術(shù)前營養(yǎng)狀況外，也能夠改善機(jī)體免疫功能(免疫球蛋白IgM、IgG、IgA)，有利于防控術(shù)后切口感染及肺部感染發(fā)生率。本文通過比較兩組切口感染等并發(fā)癥，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估及干預(yù)應(yīng)用于TEL患者中，能夠矯正其營養(yǎng)不良狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。需要指出的是，術(shù)前營養(yǎng)支持也可能是一把“雙刃劍”，短時間術(shù)前營養(yǎng)支持可能起不到糾正營養(yǎng)不良的目的，長時間的術(shù)前營養(yǎng)支持有刺激腫瘤生長與增殖、誘導(dǎo)腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險。因此如何結(jié)合患者營養(yǎng)不良情況，給予適宜的術(shù)前營養(yǎng)支持時間，優(yōu)化營養(yǎng)支持方案，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。