李 敏，倪佳鋒，張閩光，劉海龍

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科，上海 200071；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院放射科，上海 201907；3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科，上海 200090)

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，指直腸或肛管與肛門周圍皮膚之間異常連接引起的炎性疾病，通常發(fā)病嚴(yán)重，并主要影響成年男性[1]。肛瘺可由多種疾病引起，例如克羅恩病(CD)、骨盆炎癥、手術(shù)等，大多數(shù)病例被認(rèn)為是特發(fā)性的，臨床上可以完全無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛和分泌物的癥狀[2]。有效治療和降低復(fù)發(fā)率取決于對肛瘺的準(zhǔn)確檢測和特征判斷，包括對肛瘺內(nèi)口、瘺管走向及其與括約肌之間的復(fù)雜關(guān)系的評估[3]。磁共振成像(MRI)具有軟組織分辨率高的優(yōu)勢，圖像直觀，檢查方便易行，在肛瘺診斷方面應(yīng)用越來越廣泛[4，5]。本研究討論MRI平掃對肛瘺術(shù)前評估方面的臨床應(yīng)用及評估的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年4月至2020年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院147例臨床懷疑為肛瘺患者的影像資料和臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受MRI檢查者；②具有詳細(xì)手術(shù)記錄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：②MR圖像質(zhì)量差，不能觀察到肛瘺具體情況；②行MR檢查前已對肛瘺行外科處理；③檢查后未接受手術(shù)治療。男115例和女32例，年齡22～89歲，平均年齡45.7歲。

1.2 方法術(shù)前一周內(nèi)對所有患者行1.5 T MRI(Siemens Magnetom Avanto)檢查，檢查前無需腸道準(zhǔn)備，但囑患者盡可能排便干凈?；颊呷「┡P位，用肛門內(nèi)置空管插入直腸，擴(kuò)張暴露腸道，腹部線圈居中放置在骨盆上，以完全覆蓋肛管。MRI平掃序列和參數(shù)見表1。

表1 肛瘺MRI平掃序列和參數(shù)

1.3 圖像處理及評價兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生隨機(jī)評估所有肛瘺的MRI圖像。①對肛周瘺管計(jì)數(shù)：不論分支如何，具有相應(yīng)外部開口的內(nèi)部開口均視為單個瘺管。②瘺管分型：根據(jù)Parks分型法[6]，通過肛瘺管到皮膚的主要路徑，將肛瘺分為括約肌外型、括約肌上型、經(jīng)括約肌型和括約肌間型(圖1)。③內(nèi)口位置方向：為了更清晰的表征瘺管，需要描述瘺管的內(nèi)部起源開口。在MR軸位圖像上使用手術(shù)肛門鐘確定內(nèi)口的方向，該手術(shù)鐘是患者在截石位時肛門區(qū)域的視圖。會陰前部位于12點(diǎn)鐘，后正中位于6點(diǎn)鐘，左外側(cè)位于3點(diǎn)，右側(cè)位于9點(diǎn)。還需確定肛門部是否存在其他疾病，如肛周膿腫、克羅恩病，肛管腫瘤等，并描述具體位置。肛瘺的特征；從醫(yī)院PACS系統(tǒng)調(diào)取詳細(xì)手術(shù)記錄，以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。MRI檢查結(jié)論與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對比，評價MRI圖像對肛瘺特征描述的準(zhǔn)確性。

圖1 肛瘺Parks分型的磁共振表現(xiàn) a(軸位)、b(冠狀位)：復(fù)雜型括約肌間型瘺，內(nèi)口位于6-9點(diǎn)鐘方向，瘺管向兩側(cè)可見分支；c(冠狀位)：經(jīng)括約肌型瘺，瘺管可見分支，瘺內(nèi)口位于6點(diǎn)鐘方向；d(冠狀位)：括約肌上型瘺，瘺管走行于括約肌上方；e(冠狀位)、f(軸位)：括約肌外型瘺，瘺管走行于括約肌外

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)；采用kappa檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)MRI診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果的一致性，若kappa值≥0.75，說明MRI診斷與手術(shù)結(jié)果的一致性較好。

2 結(jié)果

147例肛瘺患者肛瘺MRI平掃特征與手術(shù)結(jié)果對照見表2，MRI診斷復(fù)雜性肛瘺51例(34.7%)，單純性肛瘺96例(65.3%)，與手術(shù)對照準(zhǔn)確率為93.8%(138/147)，其中復(fù)雜性肛瘺和單純性肛瘺分別60例(40.8%)、87例(59.2%)。MRI外口定位準(zhǔn)確率100%。MRI平掃術(shù)前診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果一致性分析見表3，kappa=0.845，說明MRI診斷與手術(shù)結(jié)果一致性較高91.8%(135/147)。147例中，MRI發(fā)現(xiàn)肛周膿腫35例，與手術(shù)結(jié)果對照均符合(100%)。另有1例為盆腔惡性腫瘤所致。

表2 147例肛瘺MRI特征與手術(shù)結(jié)果對照

表3 147例肛瘺Parks分型MRI診斷與手術(shù)結(jié)果對照

3 討論

肛瘺治療方法主要藥物治療和手術(shù)治療，目前以手術(shù)治療為主，由于疾病的特殊病理基礎(chǔ)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，病程多遷延。因此，術(shù)前關(guān)鍵是要評估瘺管的特征，即瘺管的分型、內(nèi)口的檢測與方向，分支程度[7]。因此，準(zhǔn)確的影像學(xué)信息對于進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療及取得良好預(yù)后至關(guān)重要。肛瘺目前常用的術(shù)前影像學(xué)檢查主要有超聲和MRI[8]，特別是MRI，因其較高的軟組織對比度而在肛瘺瘺管的評估中具有更為重要的作用。有研究報道MRI評估肛瘺具有較高的診斷準(zhǔn)確性，可高達(dá)93%的精準(zhǔn)度[9～11]。

本研究中，MRI診斷復(fù)雜性肛瘺51例，單純性肛瘺96例，與手術(shù)對照準(zhǔn)確率為93.8%，其中MRI將9例復(fù)雜性肛瘺診斷為單純性肛瘺，分析原因，主要為肛瘺的分支瘺管較細(xì)，且周圍炎癥滲出，形成T2WI或PDWI高信號，導(dǎo)致細(xì)小瘺管的走行顯示不清，以及另有2例將分支瘺管誤診為是正常血管影。Parks分型對手術(shù)治療的患者尤為重要，日常在放射學(xué)報告中也主要使用Parks分型系統(tǒng)。在此分型系統(tǒng)中，根據(jù)瘺管與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系，在冠狀面上描述了四種類型的肛瘺。本研究中MRI診斷肛瘺分型準(zhǔn)確率為91.8%，且與手術(shù)結(jié)果一致性較高，與Buchanan等[11]的研究一致，MRI圖像上，瘺管顯示為斜軸位PDWI 抑脂序列上的條狀高信號，走形較直，也可迂曲，邊界多模糊，瘺管的纖維壁是低信號，還可顯示高信號的分支瘺管、肛周膿腫；在T2WI圖像上，正常的括約肌和肌肉顯示出較低的信號強(qiáng)度，可作為良好的對比。再結(jié)合T1WI，能清晰顯示肛門周圍組織、肌肉等，有助于分析瘺管與肛周肌肉的關(guān)系，冠狀位T2WI抑脂序列能更直觀地顯示瘺管的走形，提高肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確性。在T1WI圖像上，括約肌復(fù)合體表現(xiàn)為低信號強(qiáng)度，也能較清晰顯示肛提肌和坐骨直腸窩的解剖結(jié)構(gòu)，而瘺管和肛周膿腫也表現(xiàn)為低至中等信號強(qiáng)度，在區(qū)分困難時，增強(qiáng)的T1加權(quán)圖像(CE-T1WI)可為有效的補(bǔ)充方法。本組括約肌間型最多(62/147，占42.2%)，瘺管在肛管處開口(內(nèi)部開口)，并穿過內(nèi)括約肌和括約肌間隙到達(dá)肛周皮膚(外部開口)，瘺管不穿過外括約肌，而后者是限制感染擴(kuò)散的屏障。

本研究中，MRI能準(zhǔn)確顯示肛瘺的外口，外口定位準(zhǔn)確率極高，與唐艷云等[12]的研究一致。MR內(nèi)口定位準(zhǔn)確率略偏低(87.8%)，低于韋小梅等[13]的研究，分析原因主要為部分分支瘺管細(xì)小，相應(yīng)內(nèi)口顯示不清；部分復(fù)雜性肛瘺急性期，瘺管周圍較多滲出，腸壁腫脹，以及分支瘺管走向會陰部，局部積液也可導(dǎo)致內(nèi)口被遮蓋。目前增強(qiáng)的T1WI(CE-T1WI)被認(rèn)為是對瘺管的解剖學(xué)和病理學(xué)描述的最佳選擇，然而也有研究[14，15]比較了T2WI、DWI結(jié)合CE-T1WI在評估肛瘺瘺管方面的顯著性和診斷性能，其結(jié)果顯示，DWI結(jié)合CE-T1WI的置信度得分依次提高，病變顯著性卻并沒有得到改善。另外，肛門直腸腔的狹窄，包括在急性期發(fā)生的炎癥性狹窄和在慢性期發(fā)生的纖維性狹窄，也很難通過MR成像來識別[16]。此外，對于腎功能不全的患者，可以考慮省略CE-T1WI序列的檢查，因?yàn)樵煊皠┤缂佣喟桶房赡苓M(jìn)一步加重腎衰竭患者的病情[17]。本研究中，MRI診斷肛周膿腫35例，以及盆腔惡性腫瘤所引起的肛瘺1例。

總之，通過應(yīng)用MRI平掃，能全面顯示肛瘺的各種特征，在顯示肛瘺分型、內(nèi)口及瘺管方面具有較高的準(zhǔn)確性，在肛瘺術(shù)前評估中具有重要臨床應(yīng)用價值。