張美林，王 芳，易 靜，廖順琪，簡(jiǎn) 鳳，鐘秋潤，李 月，次仁崗措

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸學(xué)校針灸推拿教研室，四川 成都 610097；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；4.西藏自治區(qū)阿里地區(qū)藏醫(yī)醫(yī)院呼吸科，西藏 拉薩 850000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以進(jìn)行性、不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的可預(yù)防和治療的肺部疾病，臨床常分為穩(wěn)定期和加重期[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)多由感染誘發(fā)[2]，會(huì)導(dǎo)致COPD患者肺功能進(jìn)行性下降，使患者病死率、病殘率升高，并降低患者生活質(zhì)量[3]。目前，肺康復(fù)被公認(rèn)為COPD患者除氧療和藥物療法之外的有效治療方法[4]。歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)指南指出AECOPD患者早期進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以對(duì)抗骨骼肌萎縮，提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能、減少再入院率以及提高生活質(zhì)量[5]。已有研究顯示，六字訣可有效減緩COPD穩(wěn)定期患者肺功能下降，改善COPD患者相關(guān)癥狀[6]。然而，AECOPD患者多因通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙而致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，進(jìn)而合并呼吸衰竭，需長(zhǎng)時(shí)間臥床行無創(chuàng)通氣，早期下床活動(dòng)依從性較差[7]。坐臥式“六字訣”是馬禮堂先生在“站立式”六字訣的基礎(chǔ)上，針對(duì)年老體弱等無法長(zhǎng)時(shí)間站立者而創(chuàng)編的一種中、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，更適合長(zhǎng)期臥床的AECOPD患者。本研究采用坐臥式“六字訣”對(duì)無創(chuàng)通氣的AECOPD患者進(jìn)行干預(yù)取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月至2020年6月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科進(jìn)行治療的AECOPD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[8]及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2017年更新版)》[9]及《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[10]AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②采用無創(chuàng)通氣進(jìn)行治療；③年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受與本研究干預(yù)內(nèi)容相似的其他治療；②合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)疾??；③肢體活動(dòng)障礙，無法在指導(dǎo)下完成坐臥式“六字訣”動(dòng)作要求者；④患有精神疾病或有言語表達(dá)障礙，無法正常溝通者。剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入組后自身原因要求退出者；②干預(yù)期間出現(xiàn)病情加重需行其他治療者；③干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④失訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組27例，對(duì)照組29例。觀察組中男14例，女13例；年齡54～83歲[(59.44±6.13)歲]；體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)(21.49±2.95)kg/m2；COPD病程4～34年[ (12.67±10.38)年]。對(duì)照組中男17例，女12例；年齡56～83歲[(62.02±6.24)歲]；BMI(21.15±3.06)kg/m2；COPD病程4～35年[(12.15±8.23)年]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法①對(duì)照組：采用AECOPD常規(guī)治療，包括抗炎、祛痰、平喘等對(duì)癥藥物治療；無創(chuàng)通氣為控制性氧療，濃度不宜過高，根據(jù)患者耐受和血氧飽和度情況適當(dāng)調(diào)整，氧飽和度維持在90%～94%，避免出現(xiàn)或加重CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒。②觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用武術(shù)大師馬禮堂先生創(chuàng)編的坐臥式“六字訣”功法鍛煉。具體如下：由專業(yè)的指導(dǎo)老師教會(huì)患者坐臥式“六字訣”的習(xí)練方法。首先需要掌握呼吸法則，一律采用順腹式呼吸，先呼后吸。呼氣時(shí)讀字，同時(shí)提肛縮腎。吸氣時(shí)，兩唇輕合，舌抵上顎，全身放松，小腹自然隆起，空氣自然吸入。動(dòng)作要領(lǐng)由起勢(shì)開始，以“噓”、“呵”、“呼”、“呬”、“吹”、“嘻”順序進(jìn)行練習(xí)。每個(gè)字讀6次后調(diào)息一次，稍事休息，恢復(fù)自然，再繼續(xù)讀下一個(gè)字?；颊哂诜尾扛腥究刂拼癧11]出現(xiàn)后即可開始坐臥式“六字訣”鍛煉，每天早晚各1次，每次30分鐘，共干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①BODE指數(shù)(body mass index，airflow obstruction，dyspnea and exercise capacity，BODE)：包括4個(gè)指標(biāo)，即BMI、氣流阻塞程度[采用第一秒用力呼氣容積/用力肺活量的比值(FEV1%)預(yù)計(jì)值]、呼吸困難量表(manufacturing management research center，mMRC)和六分鐘步行試驗(yàn)(six minute walk distance，6MWD)，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)情況算出的總分即為BODE指數(shù)總評(píng)分。②圣喬治呼吸生活質(zhì)量量表(St George’S Respiratory Questionnaire，SGRQ)[12]：包括癥狀(頻率和嚴(yán)重程度)、活動(dòng)(能導(dǎo)致氣促或受到限制的活動(dòng))和疾病影響(氣道疾病引起的社會(huì)能力損害和心理障礙)3個(gè)維度，共50個(gè)條目。問卷得分范圍為0～100分，分值越高表示病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若不符合，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]描述。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)比較干預(yù)3個(gè)月后，觀察組FEV1%低于干預(yù)前，mMRC和BODE指數(shù)低于干預(yù)前和對(duì)照組，6MWD指數(shù)高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組6MWD高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后BODE指數(shù)比較

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SGRQ總分及癥狀、活動(dòng)能力得分均低于干預(yù)前(P<0.05)；對(duì)照組各指標(biāo)干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組SGRQ總分及癥狀、活動(dòng)能力維度得分均低于對(duì)照組(P<0.05)。組間及治療前后日常影響得分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SGRQ得分比較 (分)

3 討論

COPD屬于中醫(yī)學(xué)中的“肺脹”、“咳嗽”、“喘癥”等范疇，其主要病變部位在肺，以肺、脾、腎三臟虧虛為主?；颊哂捎诜螝馓撊?，呼吸失司，累及脾臟。脾失健運(yùn)，不能散布水谷精微則水津停滯，久成痰飲，蘊(yùn)阻于肺，引起氣道堵塞，則見咳吐痰涎、喘息氣促[13]。隨著疾病進(jìn)展，尤其是急性加重期，患者免疫功能降低，臨床癥狀加重，運(yùn)動(dòng)功能受限，嚴(yán)重影響日常生活能力，加上疾病引發(fā)的負(fù)性情等大大降低了患者及其家屬生活質(zhì)量[14]。

在《四季祛病歌》中將六字訣的練習(xí)與四季養(yǎng)生相結(jié)合，而后六字訣將呼吸吐納、氣息出入與肢體動(dòng)作相融合，達(dá)到調(diào)節(jié)控制體內(nèi)之氣的升降出入，可補(bǔ)益肺氣，健運(yùn)脾氣，在肺系疾病的防治中發(fā)揮著重要的作用?！皣u”、“呵”、“呼”、“呬”、“吹”、“嘻”六字分別對(duì)應(yīng)人體五臟心、肝、脾、肺、腎和六腑之一中的三焦。運(yùn)用吐納法配合六音以調(diào)節(jié)呼吸，并配以肢體運(yùn)動(dòng)和意念，以調(diào)整不同臟腑功能，從而達(dá)到防病治病的作用[15]。“脾為氣血生化之源”，脾氣健則運(yùn)化有源，布散精氣上至于肺，肺強(qiáng)則氣機(jī)調(diào)暢，脾運(yùn)強(qiáng)弱決定肺氣盛衰。六字訣強(qiáng)調(diào)調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息三者合而為一，通過口吐鼻吸和肢體活動(dòng)，配合精神和意念，達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)行的作用。

本研究結(jié)果顯示，坐臥式“六字訣”可降低患者的BODE指數(shù)，改善患者的臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、肺功能和營養(yǎng)狀態(tài)。觀察組mMRC得分均較干預(yù)前和對(duì)照組下降，可見坐臥式“六字訣”可改善患者呼吸困難的臨床癥狀，這與張明明等[16]的研究結(jié)果相一致。坐臥式“六字訣”采用六字同時(shí)練習(xí)，發(fā)揮中醫(yī)五臟同調(diào)的優(yōu)勢(shì)。AECOPD無創(chuàng)通氣患者通過呼吸吐納訓(xùn)練，配合肢體活動(dòng)和意念以統(tǒng)協(xié)身心，調(diào)整全身氣血運(yùn)行，從而達(dá)到健脾益肺，強(qiáng)身健體，改善呼吸困難癥狀的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)坐臥式“六字訣”可提高6MWD測(cè)量值，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力水平，這可能是因?yàn)樽P式“六字訣”的練習(xí)不僅要求呼吸鍛煉以調(diào)息，還講求肢體的鍛煉，包括上下肢的節(jié)律性屈伸等，既鍛煉上肢的柔韌性，也對(duì)下肢活動(dòng)有增強(qiáng)作用，起到整體的調(diào)身、調(diào)心作用。本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后FEV1%有所下降，提示坐臥式“六字訣”可延緩AECOPD無創(chuàng)通氣患者肺功能下降速度，與李蓉等[17]研究結(jié)果一致。相較腹式-縮唇呼吸法，坐臥式“六字訣”采用的逆腹式呼吸法配合肢體活動(dòng)，能有效鍛煉膈肌和胸部輔助呼吸肌，增大其活動(dòng)范圍，使患者吸入氧氣量增多，延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，增加呼吸運(yùn)動(dòng)深度，從而提高肺的氣體交換率，增加肺活量[18]。本研究發(fā)現(xiàn)坐臥式“六字訣”能有效降低AECOPD無創(chuàng)通氣患者SGRQ評(píng)分，提高生活質(zhì)量。坐臥式“六字訣”強(qiáng)調(diào)調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息三者合而為一，以呼吸吐納疏通并調(diào)和心、肝、脾、肺、腎和三焦的氣血運(yùn)行，從而提高患者免疫力，改善患者臨床癥狀，減輕患者負(fù)性情緒，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，坐臥式“六字訣”能在一定程度上延緩AECOPD無創(chuàng)通氣患者肺功能的下降速度，減輕患者呼吸困難癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量；且該操作簡(jiǎn)便易行，安全有效，患者接受度高，值得臨床推廣應(yīng)用。