張美林，王 芳，易 靜，廖順琪，簡 鳳，鐘秋潤，李 月，次仁崗措

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸學校針灸推拿教研室，四川 成都 610097；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院護理部，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；4.西藏自治區(qū)阿里地區(qū)藏醫(yī)醫(yī)院呼吸科，西藏 拉薩 850000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以進行性、不完全可逆的氣流受限為特點的可預防和治療的肺部疾病，臨床常分為穩(wěn)定期和加重期[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)多由感染誘發(fā)[2]，會導致COPD患者肺功能進行性下降，使患者病死率、病殘率升高，并降低患者生活質量[3]。目前，肺康復被公認為COPD患者除氧療和藥物療法之外的有效治療方法[4]。歐洲呼吸學會/美國胸科學會指南指出AECOPD患者早期進行肺康復運動，可以對抗骨骼肌萎縮，提高運動耐力、改善肺功能、減少再入院率以及提高生活質量[5]。已有研究顯示，六字訣可有效減緩COPD穩(wěn)定期患者肺功能下降，改善COPD患者相關癥狀[6]。然而，AECOPD患者多因通氣和換氣功能嚴重障礙而致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，進而合并呼吸衰竭，需長時間臥床行無創(chuàng)通氣，早期下床活動依從性較差[7]。坐臥式“六字訣”是馬禮堂先生在“站立式”六字訣的基礎上，針對年老體弱等無法長時間站立者而創(chuàng)編的一種中、低強度有氧運動，更適合長期臥床的AECOPD患者。本研究采用坐臥式“六字訣”對無創(chuàng)通氣的AECOPD患者進行干預取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月至2020年6月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科進行治療的AECOPD患者60例。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[8]及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[9]及《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[10]AECOPD的診斷標準；②采用無創(chuàng)通氣進行治療；③年齡40～80歲。排除標準：①已接受與本研究干預內容相似的其他治療；②合并嚴重的心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)疾??；③肢體活動障礙，無法在指導下完成坐臥式“六字訣”動作要求者；④患有精神疾病或有言語表達障礙，無法正常溝通者。剔除脫落標準：①入組后自身原因要求退出者；②干預期間出現(xiàn)病情加重需行其他治療者；③干預期間出現(xiàn)嚴重不良反應者；④失訪者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組27例，對照組29例。觀察組中男14例，女13例；年齡54～83歲[(59.44±6.13)歲]；體質指數(shù)(Body mass index，BMI)(21.49±2.95)kg/m2；COPD病程4～34年[ (12.67±10.38)年]。對照組中男17例，女12例；年齡56～83歲[(62.02±6.24)歲]；BMI(21.15±3.06)kg/m2；COPD病程4～35年[(12.15±8.23)年]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法①對照組：采用AECOPD常規(guī)治療，包括抗炎、祛痰、平喘等對癥藥物治療；無創(chuàng)通氣為控制性氧療，濃度不宜過高，根據(jù)患者耐受和血氧飽和度情況適當調整，氧飽和度維持在90%～94%，避免出現(xiàn)或加重CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒。②觀察組：在對照組基礎上采用武術大師馬禮堂先生創(chuàng)編的坐臥式“六字訣”功法鍛煉。具體如下：由專業(yè)的指導老師教會患者坐臥式“六字訣”的習練方法。首先需要掌握呼吸法則，一律采用順腹式呼吸，先呼后吸。呼氣時讀字，同時提肛縮腎。吸氣時，兩唇輕合，舌抵上顎，全身放松，小腹自然隆起，空氣自然吸入。動作要領由起勢開始，以“噓”、“呵”、“呼”、“呬”、“吹”、“嘻”順序進行練習。每個字讀6次后調息一次，稍事休息，恢復自然，再繼續(xù)讀下一個字?；颊哂诜尾扛腥究刂拼癧11]出現(xiàn)后即可開始坐臥式“六字訣”鍛煉，每天早晚各1次，每次30分鐘，共干預3個月。

1.3 觀察指標①BODE指數(shù)(body mass index，airflow obstruction，dyspnea and exercise capacity，BODE)：包括4個指標，即BMI、氣流阻塞程度[采用第一秒用力呼氣容積/用力肺活量的比值(FEV1%)預計值]、呼吸困難量表(manufacturing management research center，mMRC)和六分鐘步行試驗(six minute walk distance，6MWD)，根據(jù)各項指標情況算出的總分即為BODE指數(shù)總評分。②圣喬治呼吸生活質量量表(St George’S Respiratory Questionnaire，SGRQ)[12]：包括癥狀(頻率和嚴重程度)、活動(能導致氣促或受到限制的活動)和疾病影響(氣道疾病引起的社會能力損害和心理障礙)3個維度，共50個條目。問卷得分范圍為0～100分，分值越高表示病情越重。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示；若不符合，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]描述。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后BODE指數(shù)比較干預3個月后，觀察組FEV1%低于干預前，mMRC和BODE指數(shù)低于干預前和對照組，6MWD指數(shù)高于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組6MWD高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后BODE指數(shù)比較

2.2 兩組干預前后生活質量比較干預3個月后，觀察組SGRQ總分及癥狀、活動能力得分均低于干預前(P<0.05)；對照組各指標干預前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組SGRQ總分及癥狀、活動能力維度得分均低于對照組(P<0.05)。組間及治療前后日常影響得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后SGRQ得分比較 (分)

3 討論

COPD屬于中醫(yī)學中的“肺脹”、“咳嗽”、“喘癥”等范疇，其主要病變部位在肺，以肺、脾、腎三臟虧虛為主?；颊哂捎诜螝馓撊?，呼吸失司，累及脾臟。脾失健運，不能散布水谷精微則水津停滯，久成痰飲，蘊阻于肺，引起氣道堵塞，則見咳吐痰涎、喘息氣促[13]。隨著疾病進展，尤其是急性加重期，患者免疫功能降低，臨床癥狀加重，運動功能受限，嚴重影響日常生活能力，加上疾病引發(fā)的負性情等大大降低了患者及其家屬生活質量[14]。

在《四季祛病歌》中將六字訣的練習與四季養(yǎng)生相結合，而后六字訣將呼吸吐納、氣息出入與肢體動作相融合，達到調節(jié)控制體內之氣的升降出入，可補益肺氣，健運脾氣，在肺系疾病的防治中發(fā)揮著重要的作用。“噓”、“呵”、“呼”、“呬”、“吹”、“嘻”六字分別對應人體五臟心、肝、脾、肺、腎和六腑之一中的三焦。運用吐納法配合六音以調節(jié)呼吸，并配以肢體運動和意念，以調整不同臟腑功能，從而達到防病治病的作用[15]?！捌闅庋础保饨t運化有源，布散精氣上至于肺，肺強則氣機調暢，脾運強弱決定肺氣盛衰。六字訣強調調身、調心、調息三者合而為一，通過口吐鼻吸和肢體活動，配合精神和意念，達到調節(jié)全身氣機運行的作用。

本研究結果顯示，坐臥式“六字訣”可降低患者的BODE指數(shù)，改善患者的臨床癥狀、運動能力、肺功能和營養(yǎng)狀態(tài)。觀察組mMRC得分均較干預前和對照組下降，可見坐臥式“六字訣”可改善患者呼吸困難的臨床癥狀，這與張明明等[16]的研究結果相一致。坐臥式“六字訣”采用六字同時練習，發(fā)揮中醫(yī)五臟同調的優(yōu)勢。AECOPD無創(chuàng)通氣患者通過呼吸吐納訓練，配合肢體活動和意念以統(tǒng)協(xié)身心，調整全身氣血運行，從而達到健脾益肺，強身健體，改善呼吸困難癥狀的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)坐臥式“六字訣”可提高6MWD測量值，改善患者的運動耐力水平，這可能是因為坐臥式“六字訣”的練習不僅要求呼吸鍛煉以調息，還講求肢體的鍛煉，包括上下肢的節(jié)律性屈伸等，既鍛煉上肢的柔韌性，也對下肢活動有增強作用，起到整體的調身、調心作用。本研究結果顯示觀察組干預后FEV1%有所下降，提示坐臥式“六字訣”可延緩AECOPD無創(chuàng)通氣患者肺功能下降速度，與李蓉等[17]研究結果一致。相較腹式-縮唇呼吸法，坐臥式“六字訣”采用的逆腹式呼吸法配合肢體活動，能有效鍛煉膈肌和胸部輔助呼吸肌，增大其活動范圍，使患者吸入氧氣量增多，延長呼吸時間，增加呼吸運動深度，從而提高肺的氣體交換率，增加肺活量[18]。本研究發(fā)現(xiàn)坐臥式“六字訣”能有效降低AECOPD無創(chuàng)通氣患者SGRQ評分，提高生活質量。坐臥式“六字訣”強調調身、調心、調息三者合而為一，以呼吸吐納疏通并調和心、肝、脾、肺、腎和三焦的氣血運行，從而提高患者免疫力，改善患者臨床癥狀，減輕患者負性情緒，進而提升患者的生活質量。

綜上所述，坐臥式“六字訣”能在一定程度上延緩AECOPD無創(chuàng)通氣患者肺功能的下降速度，減輕患者呼吸困難癥狀，提高患者運動耐力和生活質量；且該操作簡便易行，安全有效，患者接受度高，值得臨床推廣應用。