韋登飛，李銀華

腦性癱瘓患兒肌肉深部刺激聯(lián)合肢體模塊化訓(xùn)練的療效觀察

韋登飛，李銀華

摘要：目的分析腦性癱瘓患兒在深部肌肉刺激基礎(chǔ)上強(qiáng)化肢體功能訓(xùn)練的效果。方法回顧性分析天門市第一人民醫(yī)院102例腦性癱瘓患兒的臨床資料，根據(jù)訓(xùn)練方式不同分為對(duì)照組(單純重復(fù)局部肌肉振動(dòng))和試驗(yàn)組(單純重復(fù)局部肌肉振動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行肢體模塊化訓(xùn)練)，每組51例。比較兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)(FMA-UE)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(MI)、偏癱上肢功能測(cè)試量表(FTHUE-HK)評(píng)分、Barthel指數(shù)、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM)評(píng)分和步行能力(步寬、10 m步行時(shí)間)。結(jié)果干預(yù)后，試驗(yàn)組MI、FTHUE-HK、GMFM評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組步寬大于對(duì)照組，10 m步行時(shí)間小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦性癱瘓患兒在使用深部肌肉刺激儀理療的基礎(chǔ)上強(qiáng)化上下肢功能訓(xùn)練，有助于促進(jìn)上下肢運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：腦性癱瘓；兒童；功能鍛煉計(jì)劃；肌肉深部刺激；局部肌肉振動(dòng)

作者單位：天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)

引用信息韋登飛，李銀華.腦性癱瘓患兒肌肉深部刺激聯(lián)合肢體模塊化訓(xùn)練的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2462-2465.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.041

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是患兒在發(fā)育早期，腦組織遭受非進(jìn)行性病變(缺血、缺氧、感染等)或損傷，而產(chǎn)生的先天性運(yùn)動(dòng)功能障礙，突出表現(xiàn)為視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙逐步加重[1]。當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，臨床對(duì)高危兒搶救的成功率不斷提高，但腦性癱瘓患兒數(shù)量仍在增加，該病也是兒童殘障的主要原因，給患兒個(gè)體、家庭及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)[2-3]。局部肌肉重復(fù)振動(dòng)可通過對(duì)皮質(zhì)感覺與運(yùn)動(dòng)代表區(qū)進(jìn)行整合，從而輔助患兒局部肌肉恢復(fù)收縮功能，該康復(fù)模式簡單易行，在臨床上應(yīng)用較廣泛[4]。但有學(xué)者指出，局部肌肉重復(fù)振動(dòng)僅能獲得短期療效，若想降低患兒致殘率需要進(jìn)行長期康復(fù)鍛煉[5-6]。本研究對(duì)腦性癱瘓患兒進(jìn)行深部肌肉刺激的同時(shí)強(qiáng)化上下肢的功能訓(xùn)練，取得了較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月—2019年12月天門市第一人民醫(yī)院102例腦性癱瘓住院治療患兒，研究期間患兒無死亡或脫失。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南(2014年版)》[5]進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～3歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFCS)為Ⅳ級(jí)；肌肉無嚴(yán)重萎縮；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，有語言表達(dá)能力，能夠配合完成康復(fù)評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙的患兒；有先天畸形或遺傳疾病的患兒；有癲癇、顱內(nèi)壓升高的患兒。根據(jù)患兒訓(xùn)練方法不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組51例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1?；純杭覍俸炇鹬橥鈺狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：醫(yī)倫2017070501)。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 訓(xùn)練模式 兩組患兒接受同一醫(yī)療(康復(fù))團(tuán)隊(duì)的治療及康復(fù)干預(yù)，由于患兒年齡相對(duì)偏小，具體過程需在患兒家屬輔助下完成，事先需對(duì)家屬完成培訓(xùn)，使其了解疾病基本知識(shí)、干預(yù)內(nèi)容等。藥物使用劑量及頻次總體一致?？祻?fù)計(jì)劃參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015年)》制定[5]。

1.2.1 對(duì)照組 采用單純重復(fù)局部肌肉振動(dòng)。全程采用深部肌肉刺激儀(廣州市派康運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)有限公司，中國)治療，使用前設(shè)置輸出頻率60 Hz，振動(dòng)頭伸縮距離6 mm。使用時(shí)將干凈的毛巾對(duì)折后覆蓋在治療部位，注意避開骨性標(biāo)志。治療時(shí)沿著前臂橈側(cè)腕伸肌肌腱、上臂肱二頭肌、肩胛周圍肌群的順序逐步進(jìn)行，將深部肌肉刺激儀(DMS)靜置維持或扳機(jī)點(diǎn)為中心進(jìn)行滑動(dòng)治療，每個(gè)部位停留大約100 s，每次重復(fù)3組，每組之間間隔50 s[7-8]。治療全程將輸出頻率控制在病人感覺無痛、能耐受的范圍。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組重復(fù)局部肌肉振動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行肢體模塊化訓(xùn)練。重復(fù)局部肌肉振動(dòng)方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)、輔助患兒進(jìn)行肢體模塊化訓(xùn)練。模塊化訓(xùn)練是根據(jù)患兒訓(xùn)練部位的不同區(qū)別開展康復(fù)訓(xùn)練。①上肢訓(xùn)練：初期采取輕度鍛煉，包括手指屈伸、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等，每次鍛煉時(shí)間保持在110 s，每日5次。間隔3 d后增加鍛煉內(nèi)容，包括屈肘運(yùn)動(dòng)，每次30～60個(gè)，每日4次。5 d后再繼續(xù)增加內(nèi)容，包括繞肩、摸耳朵、上舉等動(dòng)作，每次10～20 min[9]。②下肢訓(xùn)練：屈膝練習(xí)，每次30 min，每日5次；保持平躺姿勢(shì)，雙腿伸直，足后跟往后蹬的同時(shí)將腿抬到30°，每次保持5 s，再緩慢放下，每組20次，每天5組[10]。③行走鍛煉：在家屬攙扶下，保持正確的跨姿，逐漸開始行走練習(xí)，后期可根據(jù)恢復(fù)情況讓患兒自主練習(xí)。訓(xùn)練結(jié)束，康復(fù)人員對(duì)患兒下肢肌肉進(jìn)行按摩，以加強(qiáng)局部組織血液循環(huán)，防止萎縮。每次按摩30 min，每日3次或4次[11]?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)每日記錄患兒訓(xùn)練情況，每7 d進(jìn)行一次全面總結(jié)，并不斷調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及內(nèi)容。

兩組康復(fù)訓(xùn)練周期均為90 d，前30 d在院內(nèi)完成，后60 d在康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下居家完成。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組各指標(biāo)均于干預(yù)前、干預(yù)后90 d進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)(FMA-UE)評(píng)分 該量表通過33個(gè)評(píng)價(jià)維度對(duì)測(cè)試對(duì)象上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行綜合評(píng)定，每個(gè)維度均設(shè)置0～2分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，累積最高分66分，總分越高說明上肢功能相對(duì)越好[12]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(MI) 該量表通過3個(gè)評(píng)價(jià)維度對(duì)測(cè)試對(duì)象抓捏、屈肘、外展肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)定，每個(gè)維度滿分33分，得分高表示運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)正常[13]。

1.3.3 偏癱上肢功能測(cè)試量表(FTHUE-HK)評(píng)分 該量表共12個(gè)評(píng)價(jià)維度，每個(gè)維度均設(shè)置1～7分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分越高表示上肢和肌肉的自由活動(dòng)能力越好[14]。

1.3.4 日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù)) 該量表共10個(gè)評(píng)價(jià)維度，累積得分越高說明肢體障礙程度越低。

1.3.5 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM)評(píng)分 該量表共5個(gè)評(píng)價(jià)維度，分別是臥位與翻身(17個(gè)條目，得分0～51分)；坐位(20個(gè)條目，得分0～60分)；爬與跪(14個(gè)條目，得分0～42分)；站立位(13個(gè)條目，得分0～39分)；行走、爬、跳(24個(gè)條目，得分0～72分)。求和得到總粗分，標(biāo)準(zhǔn)化為百分制，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×0.38，得分越高表示運(yùn)動(dòng)能力越好。

1.3.6 步寬、10 m步行時(shí)間 采用足印分析法進(jìn)行步態(tài)分析，量化獲取步寬。采用10 m步行測(cè)試方法評(píng)定出10 m步行時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后FMA-UE、MI、FTHUE-HK評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組FMA-UE、MI、FTHUE-HK評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組MI、FTHUE-HK評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FMA-UE、MI、FTHUE-HK評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組患兒干預(yù)前后Barthel指數(shù)、GMFM評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組Barthel指數(shù)、GMFM評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組Barthel指數(shù)、GMFM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后步寬和10 m步行時(shí)間比較 干預(yù)前，兩組步寬、 10 m步行時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組步寬大于對(duì)照組，10 m步行時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討 論

腦性癱瘓雖對(duì)患兒生長發(fā)育影響極大，但在發(fā)病早期進(jìn)行科學(xué)干預(yù)及鍛煉，可阻斷大腦進(jìn)行性損傷，從而有效改善中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、活動(dòng)受限等癥候群。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國兒童腦性癱瘓患病率超過0.43%，農(nóng)村和城市患病率差異較大，患兒發(fā)病后的康復(fù)效果差別明顯[14-15]。主要與醫(yī)療條件、家庭經(jīng)濟(jì)等客觀因素有關(guān)，部分患兒由于康復(fù)效果有限、周期拖延，最終錯(cuò)過最佳康復(fù)年齡。

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組患兒MI、FTHUE-HK評(píng)分均較干預(yù)前明顯增加。分析原因?yàn)椋植考∪庹駝?dòng)通過組織刺激來加強(qiáng)肌肉收縮，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)而進(jìn)行性增強(qiáng)患兒肌肉力量。還有學(xué)者指出，反復(fù)進(jìn)行肌肉刺激可增強(qiáng)肌肉的穩(wěn)定狀態(tài)，從而為協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力創(chuàng)造支點(diǎn)，進(jìn)而促使患兒在力量產(chǎn)生、傳遞、控制等方面均達(dá)到理想化狀態(tài)[15-16]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患兒MI、FTHUE-HK評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明試驗(yàn)組患兒的運(yùn)功功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。肌肉振動(dòng)僅能實(shí)現(xiàn)激活效用，若在肌肉功能最佳狀態(tài)下無法配合規(guī)律訓(xùn)練，則無法抑制異常的肌張力，實(shí)現(xiàn)抗痙攣的作用。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的、多種因素交互影響干預(yù)的過程，大腦重組的潛在機(jī)制似乎與軸突突觸數(shù)量增加以及潛在神經(jīng)通路再開放有關(guān)系，且大腦損傷后，神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一些代償性、適應(yīng)性改變[17-18]。局部肌肉振動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行肢體模塊化訓(xùn)練將軀體感覺刺激作為外界出入信號(hào)，輔以規(guī)律動(dòng)作和固定強(qiáng)度的訓(xùn)練，從而不斷增強(qiáng)局部肌肉對(duì)大腦的正向反饋，提升患兒運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患兒Barthel指數(shù)、GMFM評(píng)分明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組使用的局部肌肉振動(dòng)療法絕大多數(shù)時(shí)間以低振幅刺激為主，其激活的Ⅰa類纖維利于患兒腦部皮質(zhì)軀體感覺代表區(qū)和運(yùn)動(dòng)代表區(qū)功能恢復(fù)，該方法對(duì)失活肌纖維影響有限[19]。試驗(yàn)組干預(yù)方法輔以規(guī)律性、模塊化的訓(xùn)練，能集中患兒的有限體力，重點(diǎn)活絡(luò)關(guān)鍵肌群，盡可能恢復(fù)患兒的“振動(dòng)張力反射”[20]，最終增強(qiáng)受刺激部位的肌肉收縮力。同時(shí)，由于被動(dòng)的振動(dòng)刺激與主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，這將有助于本體感覺輸入與皮質(zhì)內(nèi)興奮性輸出實(shí)現(xiàn)交互，最終影響到患兒皮質(zhì)脊髓束的生理功能。肢體模塊化訓(xùn)練也需要著重注意如下問題，康復(fù)團(tuán)隊(duì)需根據(jù)患兒病情進(jìn)展來精準(zhǔn)控制訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間，對(duì)存在的問題做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)更正，確?？祻?fù)鍛煉的效果，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的有效性。出院后則主要由患兒家屬參與日常訓(xùn)練或督促，有助于提升康復(fù)鍛煉的持續(xù)性[21]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒10 m步行時(shí)間短于對(duì)照組，說明試驗(yàn)組患兒步行速度明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，試驗(yàn)組患兒在初期的下肢訓(xùn)練中處于臥姿狀態(tài)，屈膝、后蹬等動(dòng)作能夠幫助患兒改善局部的血液循環(huán)，增強(qiáng)腿部和髖關(guān)節(jié)肌肉力量，在后期的行走康復(fù)訓(xùn)練中，大部分的活動(dòng)都在直立位執(zhí)行，增進(jìn)了全身的血液循環(huán)，增強(qiáng)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，身體平衡性增強(qiáng)，有效緩解了患兒運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性問題并增強(qiáng)了功能性力量，這種康復(fù)效果是顯著而遞進(jìn)的[22]；其次，腦性癱瘓兒童多存在不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，通過功能鍛煉可以增加髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高對(duì)需氧運(yùn)動(dòng)的耐力，還能幫助患兒規(guī)范地進(jìn)行鍛煉，避免了康復(fù)鍛煉的盲目性，減少問題的產(chǎn)生，包括消除或緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等，讓患兒在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得較好的步長和步速。

本研究初步闡述了腦性癱瘓幼兒在肌肉深部刺激基礎(chǔ)上進(jìn)行肢體模塊化訓(xùn)練的有效性，但也有諸多不足之處。首先，本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)及研究時(shí)間均有限，后續(xù)前瞻性研究需進(jìn)行多中心調(diào)查；其次，本研究主要通過量表評(píng)分來評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能及恢復(fù)狀況，無法探究患兒運(yùn)動(dòng)功能提高的深層次機(jī)制；最后，重復(fù)局部肌肉振動(dòng)、肢體模塊化訓(xùn)練為兩套相對(duì)獨(dú)立的訓(xùn)練方法，其聯(lián)用產(chǎn)生的療效優(yōu)勢(shì)是簡單的疊加效應(yīng)還是協(xié)同效應(yīng)，后續(xù)研究也需要進(jìn)一步深入探究，將有助于制定、修訂更為科學(xué)、完善的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)性方案。

(收稿日期：2020-03-03)

(本文編輯 王麗)