郭慧慧，郭文玲，2

急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙認(rèn)識(shí)進(jìn)展

郭慧慧1，郭文玲1，2

摘要：綜述缺血-再灌注損傷導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙的潛在機(jī)制、診斷技術(shù)和治療策略，以期為急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的治療提供參考依據(jù)。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前急性ST段抬高心肌梗死病人首選的再灌注治療方式，目的是恢復(fù)心外膜梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流，限制心肌損傷及心室重塑。然而，相當(dāng)多的病人由于存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙，梗死動(dòng)脈遠(yuǎn)端微循環(huán)的灌注沒(méi)有完全恢復(fù)，與臨床心血管事件的發(fā)生相關(guān)。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙；機(jī)制；綜述

作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院(太原 030000)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

通訊作者郭文玲，E-mail：guowenling26@163.com

引用信息郭慧慧，郭文玲.急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙認(rèn)識(shí)進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2356-2360.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.011

隨著介入技術(shù)的進(jìn)展，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療有了很大改善，95%以上行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)可成功恢復(fù)心外膜冠狀動(dòng)脈血流。然而，盡管血管造影證明心外膜冠狀動(dòng)脈完全通暢，但50%的病人中，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微血管的灌注沒(méi)有完全恢復(fù)，持續(xù)的微血管功能障礙預(yù)示遠(yuǎn)期不良結(jié)果，減少病人從PCI中的獲益[1]。與沒(méi)有冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)病人相比，合并CMD的病人直接PCI術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)率、不良心血管事件發(fā)生率也更高[2]。目前，CMD已成為臨床治療關(guān)注的靶點(diǎn)?，F(xiàn)綜述缺血-再灌注損傷導(dǎo)致CMD的潛在機(jī)制、診斷技術(shù)和治療策略，以期為急性心肌梗死后CMD的治療提供參考依據(jù)。

1 CMD的認(rèn)識(shí)

冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)由心外膜大的冠狀動(dòng)脈(>400 μm)及前小動(dòng)脈(100～400 μm)、小動(dòng)脈(<100 μm)、冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管床(<10 μm)組成，后三者構(gòu)成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈是主要的阻力血管，通過(guò)調(diào)節(jié)直徑維持冠狀動(dòng)脈血流量恒定。隨著在冠狀動(dòng)脈造影中越來(lái)越多沒(méi)有明顯心外膜梗阻的胸痛病人被發(fā)現(xiàn)[3]，以及無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)診斷率的下降，人們將目光轉(zhuǎn)移到包括微循環(huán)在內(nèi)的冠狀動(dòng)脈循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能上，發(fā)現(xiàn)CMD廣泛存在于有多種心血管危險(xiǎn)因素和疾病的病人中，且與不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[4]。

2 缺血-再灌注前受損的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)

STEMI是在各種危險(xiǎn)因素的作用下，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊繼發(fā)侵蝕、破裂，急性血栓形成并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞。合并心外膜冠狀動(dòng)脈斑塊或狹窄的病人，冠狀動(dòng)脈微血管中也可能存在閉塞性病變或微血管稀疏等形態(tài)學(xué)改變。既往存在的心血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、糖尿病等不僅對(duì)心外膜血管產(chǎn)生作用，還會(huì)導(dǎo)致微血管重塑及內(nèi)皮功能障礙、血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)減弱[5]。這些結(jié)構(gòu)和功能變化會(huì)引起即使沒(méi)有心外膜梗阻情況下的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve，CFR)受損，加重心外膜動(dòng)脈的內(nèi)皮功能障礙，并可能促進(jìn)血栓的形成。因此，CMD可以與心外膜血管梗阻共存，并可能參與了急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制。同時(shí)合并有心外膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和CMD的冠狀動(dòng)脈也更容易在心肌缺血-再灌注中受損。

3 缺血-再灌注加重CMD

缺血時(shí)間是心肌梗死范圍的主要決定因素，早期再灌注是限制心肌梗死面積和心室重塑最有效的方法。然而，缺血-再灌注不僅對(duì)心肌細(xì)胞造成損害，也會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈循環(huán)造成不可逆損傷。長(zhǎng)時(shí)間缺血引起冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管密度降低、內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，并且隨著再灌注的延遲損害更加明顯。再灌注引起的冠狀動(dòng)脈循環(huán)損傷表現(xiàn)為：①內(nèi)皮細(xì)胞腫脹突起，阻塞毛細(xì)血管管腔，內(nèi)皮細(xì)胞上的糖萼丟失，促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附；②細(xì)胞內(nèi)鈣水平升高，再灌注刺激線粒體產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔(mitochondrial permeability transition pore，mPTP)開(kāi)放，引起鈣超載，線粒體腫脹，細(xì)胞破裂；③心肌水腫，壓迫毛細(xì)血管和小動(dòng)脈；④血液淤滯，血小板活化，中性粒細(xì)胞-血小板聚集進(jìn)一步堵塞血管腔，并產(chǎn)生大量血管收縮劑和炎癥介質(zhì)，引起冠狀動(dòng)脈微血管阻塞和無(wú)復(fù)流；⑤嚴(yán)重的毛細(xì)血管破壞和紅細(xì)胞外滲進(jìn)入心肌，引起心肌內(nèi)出血(intra myocardial hemorrhage，IMH)；⑥內(nèi)皮細(xì)胞釋放可溶性因子，冠狀動(dòng)脈斑塊碎片釋放血管收縮物質(zhì)，栓子脫落引起微栓塞及炎癥反應(yīng)，加重冠狀動(dòng)脈循環(huán)損害。mPTP的開(kāi)放在再灌注損傷中起主要作用，引起線粒體腫脹和細(xì)胞死亡。再灌注損傷過(guò)程中大量活性氧(ROS)產(chǎn)生引起氧化應(yīng)激和血管損傷。

無(wú)復(fù)流和心肌內(nèi)出血為缺血-再灌注損傷最嚴(yán)重的形式。根據(jù)不同診斷技術(shù)，STEMI后有10%～60%的病人觀察到“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象[5]，即閉塞的冠狀動(dòng)脈重新開(kāi)放后，先前缺血的區(qū)域內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的再灌注。無(wú)復(fù)流為微血管灌注缺損的血管造影表現(xiàn)，其檢出率并不高，心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)可以利用高組織對(duì)比度和高空間分辨率顯示心肌灌注缺損的區(qū)域，定義為冠狀動(dòng)脈微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)。大多數(shù)評(píng)估STEMI病人MVO發(fā)生率的研究中，由CMR定義的MVO在50%病人中是可逆的[6]，MVO的存在和程度是左室重構(gòu)不良的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是STEMI后短期和長(zhǎng)期主要不良心臟事件的預(yù)后標(biāo)志物，有Meta分析證實(shí)了MVO對(duì)1年內(nèi)心力衰竭死亡率和住院率的預(yù)后價(jià)值超過(guò)心肌梗死面積[7]。MVO在實(shí)踐指南中也被確定為治療靶點(diǎn)，PCI早期對(duì)再灌注進(jìn)行干預(yù)可以減輕MVO。IMH是嚴(yán)重的不可逆的微血管損傷。在永久性冠狀動(dòng)脈閉塞的動(dòng)物中沒(méi)有觀察到IMH，提示IMH是由再灌注引起的。多項(xiàng)研究表明，MVO與IMH密切相關(guān)，CMR定義的MVO和組織學(xué)證實(shí)的IMH在大小和位置上有很大的重疊[8]；另一方面，MVO通常在沒(méi)有IMH的情況下發(fā)生。MVO和IMH的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。IMH是主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在一項(xiàng)對(duì)STEMI病人兩年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，與MVO相比，IMH與全因死亡和心力衰竭的關(guān)系更密切。IMH導(dǎo)致血紅蛋白破壞，心肌內(nèi)鐵釋放，殘余鐵沉積引起長(zhǎng)期慢性炎癥，可能促進(jìn)左室重塑，并且影響心臟的電穩(wěn)定性，增加心肌梗死后室性心律失常和心臟猝死的可能性。

4 CMD的診斷

4.1 侵入性診斷 在CMD侵入性診斷中，通常于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈，外周靜脈注射腺苷擴(kuò)張微循環(huán)。微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microvascular resistance，IMR)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)、充血微血管阻力(hyperemic microvascular resistance，HMR)這3項(xiàng)指標(biāo)常用來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能。

IMR是對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端微血管功能的測(cè)量，使用壓力和溫度傳感導(dǎo)絲，分別在靜息狀態(tài)和注射腺苷后誘導(dǎo)的最大充血期間，通過(guò)記錄熱稀釋曲線計(jì)算3 mL室溫生理鹽水從注射器到傳感器平均通過(guò)時(shí)間(transit mean time，TMN)。IMR為冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力(distal coronary pressure，Pd)乘以充血時(shí)平均通過(guò)時(shí)間來(lái)定量。病情穩(wěn)定且無(wú)微血管病變的病人IMR值一般小于25。IMR>40與各種原因死亡或心力衰竭相關(guān)，目前，缺乏對(duì)病人進(jìn)行輔助治療的最佳IMR范圍。此外，IMR可以較準(zhǔn)確地識(shí)別出具有IMH高風(fēng)險(xiǎn)的病人。IMR是微血管阻塞、大的梗死面積和不良臨床結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，有助于早期識(shí)別急性心肌梗死伴微循環(huán)障礙的病人[9]。與其他侵入性指標(biāo)相比，IMR具有更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，更具重復(fù)性的微循環(huán)評(píng)估操作。將IMR作為CMD的生物標(biāo)志物和再灌注成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究具有一定可行性。

CFR可以使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲或熱稀釋技術(shù)得出。利用多普勒血流導(dǎo)絲，CFR被定義為充血血流量除以靜息血流量的比率。使用熱稀釋，CFR是指靜息狀態(tài)下的平均通過(guò)時(shí)間除以充血期間的平均通過(guò)時(shí)間。使用多普勒和熱稀釋技術(shù)同時(shí)測(cè)量的CFR只有適度的相關(guān)性，多普勒測(cè)量的CFR與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)有更好的一致性，而熱稀釋技術(shù)可能會(huì)高估CFR。正常情況下CFR>2.0，CFR<2.0與10年內(nèi)MACE發(fā)生率增加有關(guān)。CFR不能區(qū)分心外膜和微血管的血流阻力，所以CFR只能用于評(píng)估除外心外膜梗阻的微血管阻力。在梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈中測(cè)量的CFR是急性心肌梗死后左心室功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志，并與長(zhǎng)期死亡率相關(guān)[10]。多普勒血流導(dǎo)絲測(cè)量CFR是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的可靠方法，缺點(diǎn)是重復(fù)性差，受到全身血流動(dòng)力學(xué)變化影響，此外，其忽略了側(cè)支循環(huán)的影響。

HMR也可以用于評(píng)估微血管阻力，HMR是指平均冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力與平均多普勒血流峰值速度的比值。HMR>2.5提示MVO可能性較大。HMR與左室不良重塑、室壁運(yùn)動(dòng)異常、臨床轉(zhuǎn)歸差相關(guān)[11]。HMR在STEMI中的作用研究較少，缺乏長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)及正常范圍的界定，還面臨使用多普勒線獲取高質(zhì)量測(cè)量的技術(shù)挑戰(zhàn)，使其使用受到了限制。

4.2 無(wú)創(chuàng)性指標(biāo) 與IMR反映微血管功能不同，CMR測(cè)量的MVO反映的是解剖損害。MVO在T1加權(quán)像中表現(xiàn)為高增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)的低信號(hào)區(qū)域及延遲對(duì)比增強(qiáng)。由于藥代動(dòng)力學(xué)影響，MVO的存在和范圍隨著時(shí)間的推移而減少，早期MVO對(duì)微血管損傷更敏感，而晚期MVO預(yù)測(cè)價(jià)值更高，反映了嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，晚期釓增強(qiáng)CMR已成為檢測(cè)STEMI后微血管損傷的無(wú)創(chuàng)性成像的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。不同成像技術(shù)、梗死后圖像采集的時(shí)間都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。CMR也用于對(duì)IMH的評(píng)估。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中，CMR的T2加權(quán)圖像和組織學(xué)上的IMH顯示出良好的解剖學(xué)相關(guān)性。由于還原血紅蛋白的順磁效應(yīng)，出血梗死區(qū)域引起T2弛豫時(shí)間的縮短，形成IMH在T2加權(quán)成像上梗死核心內(nèi)的低信號(hào)區(qū)域[13]。

PET可以準(zhǔn)確地測(cè)量CFR，通過(guò)放射性核素示蹤技術(shù)，記錄心肌攝取核素動(dòng)態(tài)變化曲線來(lái)計(jì)算CFR[14]，然而由于其技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、耗時(shí)、價(jià)格高等缺點(diǎn)，臨床上沒(méi)有廣泛開(kāi)展，但具有很大發(fā)展前景。

直接PCI術(shù)后90 min抬高的ST段回落率與MVO相關(guān)，然而對(duì)診斷MVO的心電圖參數(shù)臨界值及分析時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[15]。心肌聲學(xué)造影通過(guò)靜脈內(nèi)注射流變學(xué)與紅細(xì)胞相似的微泡造影劑，利用超聲觀察微泡的再灌注情況來(lái)間接反映心肌的微血管灌注。微血管阻塞會(huì)引起心肌內(nèi)缺乏造影劑充盈，預(yù)示STEMI病人恢復(fù)較差[16]。心肌聲學(xué)造影具有空間分辨率不高、易受操作者技術(shù)影響、左心室顯示不完全等局限性。

4.3 血管造影 MVO也可以在血管造影中從心外膜冠狀動(dòng)脈顯影速度和心肌顯影速度兩方面進(jìn)行初步的評(píng)價(jià)。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)、校正TIMI血流計(jì)幀法(corrected TIMI frame count，CTFC)、心肌顯影密度分級(jí)(myocardial blush grade，MBG)可以快速、簡(jiǎn)便地評(píng)估心肌灌注，但是預(yù)測(cè)能力有限，其正常值并不意味著足夠的微血管灌注，并且受到主觀視覺(jué)判斷與半定量分析的限制。

5 治 療

再灌注損傷引起的MVO和IMH擴(kuò)大梗死面積，因此，在及時(shí)再灌注的基礎(chǔ)上需要額外的干預(yù)和治療。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)已經(jīng)成為減輕再灌注損傷的治療靶點(diǎn)，然而臨床實(shí)踐中仍然缺乏有效的方法來(lái)減輕再灌注損傷，一個(gè)主要的原因是再灌注損傷涉及多種復(fù)雜機(jī)制，使得靶向治療更加困難。

5.1 非藥物干預(yù) 缺血預(yù)適應(yīng)(ischemic preconditioning，IPC)是指在導(dǎo)致梗死的冠狀動(dòng)脈閉塞之前反復(fù)短暫的心肌缺血-再灌注。由于急性心肌梗死的發(fā)生不可預(yù)測(cè)，所以缺血預(yù)適應(yīng)大多用于擇期PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人。缺血預(yù)處理可以減小梗死面積，保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，有研究表明梗死前心絞痛通過(guò)誘導(dǎo)缺血預(yù)處理縮小梗死范圍。缺血后處理是指在導(dǎo)致梗死的冠狀動(dòng)脈持續(xù)閉塞后，在再灌注一開(kāi)始進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈再閉塞-再灌注，常采用病變血管處球囊充氣的方式實(shí)現(xiàn)間歇性再灌注。在大多數(shù)小型的研究中，缺血后處理減少了接受介入治療的急性心肌梗死病人梗死范圍。一些其他臨床研究未能證明缺血后處理對(duì)梗死面積大小的影響。缺血后處理與1年隨訪時(shí)左室重塑改善有關(guān)，特別是在微血管阻塞的病人中[17]。缺血后處理還可以通過(guò)再灌注早期給予心臟保護(hù)藥物的方式進(jìn)行，如磷脂酰肌醇3-激酶抑制劑及抗凋亡藥物，可能有利于縮小梗死面積。

遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理(remote ischaemic preconditioning，RIPC)是在缺血癥狀出現(xiàn)后在介入再灌注之前的遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)，通常使用重復(fù)手臂或下肢缺血-再灌注的缺血預(yù)適應(yīng)方法。有研究證實(shí)遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理可改善微循環(huán)阻力和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備[18]，CONDI試驗(yàn)指出接受直接PCI的STEMI病人4年內(nèi)的MACE事件發(fā)生率降低。一項(xiàng)單中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)也報(bào)道了遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理可顯著改善心血管死亡率和心力衰竭住院率[19]。然而在CONDI-2/ERIC-PPCI Ⅲ期試驗(yàn)中，1年后隨訪結(jié)果顯示遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理既沒(méi)有減少梗死面積，也沒(méi)有降低急診PCI病人死亡率及心力衰竭再入院率，未能改善臨床結(jié)局[20]。遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理和缺血后處理的聯(lián)合應(yīng)用改善了心肌挽救指數(shù)，兩者的另一項(xiàng)聯(lián)合試驗(yàn)CARIOCA試驗(yàn)正在進(jìn)行中。此外，血栓抽吸、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、常規(guī)延遲支架植入和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏都未減少梗死面積和微血管阻塞，低溫治療既不能減少梗死面積，也不能減少無(wú)復(fù)流。

5.2 藥物治療 美托洛爾被認(rèn)為是具有多靶點(diǎn)的心臟保護(hù)藥物，在STEMI病人中進(jìn)行的METOCARD-CNIC試驗(yàn)表明，直接PCI病人再灌注前靜脈注射β受體阻滯劑治療可以縮小梗死面積，可能通過(guò)中性粒細(xì)胞上的β1腎上腺素能受體減少中性粒細(xì)胞和血小板聚集來(lái)降低MVO的風(fēng)險(xiǎn)[21]，然而在EARLY-BAMI試驗(yàn)中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直接PCI早期給予美托洛爾可以減小梗死面積[22]，對(duì)MVO的影響沒(méi)有報(bào)道。心鈉素可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞中內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生，對(duì)MVO可能有益[23]，但在臨床研究中未得到證實(shí)。胰高血糖素樣肽-1類(lèi)似物艾塞那肽通過(guò)獨(dú)立于增加胰島素水平的機(jī)制來(lái)縮小心肌梗死面積，在心肌梗死動(dòng)物模型中起心肌保護(hù)作用，但對(duì)MVO的影響是不確定的[24]，目前，艾塞那肽與遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理聯(lián)合應(yīng)用的COMBAT-MI試驗(yàn)可能會(huì)有新的結(jié)論。再灌注期間mPTP的開(kāi)放是細(xì)胞死亡的關(guān)鍵因素，有效抑制mPTP開(kāi)放的環(huán)孢素A在動(dòng)物急性心肌梗死模型中縮小心肌梗死面積[25]，而在大型的臨床試驗(yàn)CIRCUS和CYCLE中，未能縮小梗死范圍和改善臨床結(jié)果，另一種mPTP抑制劑TRO40303也未能顯示出心臟保護(hù)作用，與安慰劑組相比，接受TRO40303治療的病人出現(xiàn)了更多的不良事件[26-27]。腺苷是一種強(qiáng)大的微循環(huán)擴(kuò)張劑，同時(shí)具有抗炎及抑制血小板聚集特性。在REOPEN-AMI試驗(yàn)中，與安慰劑或硝酸鈉相比，心肌梗死早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予高劑量腺苷可改善MVO，而在REFLO-STEMI試驗(yàn)中并沒(méi)有減少M(fèi)VO[28]。早期研究證實(shí)常規(guī)使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑如阿昔單抗、替羅非班可改善預(yù)后，在目前指南中被推薦用于無(wú)復(fù)流和血栓并發(fā)癥病人[29]。初次PCI期間冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予低劑量阿替普酶輔助溶栓，未能減少急性心肌梗死病人微血管阻塞[30]，冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的療效有待確定。尼可地爾可以改善冠狀動(dòng)脈血流，減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生。靜脈和冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射亞硝酸鹽不能減少梗死面積[31]，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射亞硝酸鹽可改善TIMI幀計(jì)數(shù)，降低1年內(nèi)MACE的發(fā)生率，被用于無(wú)復(fù)流的病人。再灌注損傷過(guò)程中觸發(fā)的炎癥反應(yīng)及心肌梗死后慢性期持續(xù)的炎癥過(guò)程可能促進(jìn)MVO，并引起心室重構(gòu)，然而目前針對(duì)炎癥的治療既沒(méi)有減少梗死面積，也沒(méi)有改善微循環(huán)血流。

6 展 望

急性心肌梗死死亡率仍然很高，心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，需要及時(shí)進(jìn)行再灌注以外的心臟保護(hù)。目前的心臟保護(hù)策略基于進(jìn)行短暫反復(fù)的缺血/再灌注，或者單一靶點(diǎn)藥物的應(yīng)用及一些物理措施，效果甚微。多靶點(diǎn)聯(lián)合治療可能是一種有希望的心臟保護(hù)策略，同時(shí)基于分子的靶向治療也受到青睞，外泌體和微囊泡促血管生成和心臟保護(hù)特性已被報(bào)道。當(dāng)前的研究需求未得到滿足，應(yīng)該關(guān)注到對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)這一靶點(diǎn)的保護(hù)。

(收稿日期：2020-07-02)

(本文編輯 王麗)