韋冬梅，何漢康，朱仕現(xiàn)，陳 劍，石 磊，李 安

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管急危重癥，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術挽救了許多急性心肌梗死病人的生命，成為急性心肌梗死的重要治療手段。但是，急性心肌梗死的發(fā)生仍給病人帶來持續(xù)生理和心理上的創(chuàng)傷，造成病人勞動能力的缺失和精神上的痛苦，也給個人和社會帶來沉重的負擔。心臟康復能降低急性心肌梗死病人的死亡率和復發(fā)率，提高病人的生活質量，降低醫(yī)療費用[1]。心臟康復在我國起步較晚，但近幾年發(fā)展較為迅速，診療模式也越來越規(guī)范[2]，但由于設備場地的限制，照搬西方模式以器械運動康復為核心的心臟康復在我國特別是基層醫(yī)院發(fā)展受到較大限制，而傳統(tǒng)中醫(yī)體育鍛煉方式如氣功、八段錦、太極拳等在心臟康復中的作用也得到越來越多學者的認同。2017年12月由國家心血管病中心《中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復共識》專家委員會發(fā)布了Ⅰ期心臟康復專家共識，對臨床工作有重要指導意義。結合以上專家共識及科室具體情況，我科制定了急性心肌梗死急診PCI術后病人中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復方案，并對病人心臟功能、活動能力、睡眠狀態(tài)、精神心理等進行觀察及隨訪?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2020年2月我院行急診PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人60例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為康復組與對照組，每組30例。兩組性別、年齡、血壓、罪犯血管、用藥、合并癥及吸煙情況等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標準 ①年齡30～80歲；②符合《中國2015年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》診斷標準，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診；無介入治療禁忌證，PCI術均取得成功；③術后病人Killip分級為Ⅰ～Ⅱ級；④超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)(LVEF)>40%；入院收縮壓<150 mmHg，舒張壓<90 mmHg；⑤無呼吸系統(tǒng)疾病史，胸部X線片正常；⑥無關節(jié)炎及骨病史，關節(jié)運動正常。

1.3 排除標準 ①血液系統(tǒng)疾病或嚴重肝腎功能異常者；②3個月內有手術及外傷史、出血史或存在抗凝禁忌；③血流動力學不穩(wěn)定(心源性休克、急性左心衰竭)者；④不穩(wěn)定型心絞痛；⑤未控制的嚴重心律失常；⑥運動系統(tǒng)功能障礙，影響康復進行者；⑦嚴重呼吸系統(tǒng)疾病，影響康復進行者。

1.4 剔除標準 對本研究理解或依從不夠，無法配合研究和隨訪者。

1.5 治療方法 兩組均給予內科常規(guī)治療；康復組在內科常規(guī)治療基礎上給予中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復治療。

1.5.1 內科常規(guī)治療 ①一般治療：按急性心肌梗死治療常規(guī)予心電血壓監(jiān)測、吸氧。②PCI術及藥物治療：兩組病人入院確診后即給予阿司匹林(300 mg，嚼服)+氯吡格雷(600 mg，嚼服)+阿托伐他汀鈣片(40 mg，口服)，并均行PCI術。術后常規(guī)給予阿司匹林腸溶片100 mg口服，每日1次；氯吡格雷75 mg口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg口服，每日1次，長期維持；ACEI、β-受體阻滯劑常規(guī)使用，并根據(jù)血壓、心率調整劑量；控制血壓、血糖。③健康教育：包括冠心病治療方法、危險因素的預防等。

1.5.2 中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復治療

1.5.2.1 運動康復干預 根據(jù)《中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復共識》中PCI術后Ⅰ期心臟康復應用建議，住院期間，病人在進行急診PCI術后脫離危險期，病情穩(wěn)定，即可開始心電監(jiān)護下的康復程序。可以先從被動運動開始，再逐漸過渡到坐位、站位、緩慢步行、上樓梯等[3]。運動量盡量控制在運動后心率增加10～20次/min，同時病人自我感覺不費力(Borg評分<12分)為宜，運動強度在1～4 METs[4]。病情穩(wěn)定的參考標準為：過去8 h內無新發(fā)或再發(fā)胸痛；心肌損傷標志物無進一步升高；無明顯心力衰竭失代償表現(xiàn)；無新發(fā)嚴重心律失?；蛐碾妶DST-T改變[5]。運動康復干預程序見表2。

表2 運動康復干預程序

1.5.2.2 中醫(yī)呼吸導引功法[6]實施中醫(yī)呼吸導引功法，每日2次。①松靜站立：雙腿分開站立，與肩同寬，雙目微閉，舌抵上顎，口唇微閉，含胸收腹，提肛，雙臂自然下垂，虛腋、髖、膝關節(jié)微屈，摒除雜念，行順式腹式呼吸5 min。②丹田呼吸：并足站立，左腳向左前45°邁出1步，雙手自體前拉起至上丹田，緩緩分開，同時用鼻子吸氣，合攏時用口呼氣。然后雙手向下至下丹田關元處，緩緩拉開，鼻吸氣，合攏時口呼氣，如此3遍。換右腳向前，繼續(xù)3次。③養(yǎng)氣收功：雙手疊放于小腹，舌抵上顎，靜心調息，心息相依，5 min，然后舌體放平，摩擦面部，活動手腳，練功結束。

1.5.2.3 中醫(yī)藥治療 按照國家中醫(yī)優(yōu)勢病種胸痹病診療方案心痛緩解期證型分類，辨證使用中藥及針刺治療，并隨癥加減。中藥及針刺治療均每日1次。①氣虛血瘀證，中藥方為益心飲：丹參、太子參、麥冬、炙甘草、薤白、五味子、川芎、瓜蔞殼、葛根、降香、黃芪；針刺取穴：內關、膻中、氣海、足三里、太沖。②痰瘀閉阻證，中藥方為胸痹Ⅱ號方：丹參、紅花、赤芍、川芎、降香、甘草、郁金、白芷、桃仁、桔梗、醋香附、牛膝、當歸、生地、瓜蔞、薤白、半夏；針刺取穴：內關、膻中、足三里、豐隆、太沖。

1.6 觀察指標 ①分別于入院24 h內、PCI術后1周、PCI術后3個月清晨空腹狀態(tài)下采集病人靜脈血3～4 mL，經(jīng)高速離心處理后采用雅培i2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套雅培公司B型腦鈉肽試劑盒檢測N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度；②分別于入院24 h內、PCI術后1周、PCI術后3個月采用飛利浦IE33心臟彩超行超聲心動圖檢查，檢測LVEF，測量左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)；③比較兩組入院24 h內、PCI術后1周、3個月匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分情況；④觀察兩組PCI術后1周、3個月主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況，包括心絞痛發(fā)作、再發(fā)急性心肌梗死、靶血管血運重建、心功能惡化以及全因死亡等。

2 結 果

2.1 兩組不同時間NT-proBNP濃度、LVEF、LVEDD、LVESD比較 兩組術后1周、3個月NT-proBNP濃度及LVEF、LVEDD、LVEDS均較入院24 h內明顯改善，且康復組改善程度明顯優(yōu)于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間NT-proBNP濃度、LVEF、LVEDD、LVESD比較(±s)

2.2 兩組術后不同時間睡眠、焦慮狀態(tài)比較 對照組術后1周、3個月匹茲堡睡眠指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表評分與入院24h比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而康復組術后1周、3個月匹茲堡睡眠指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表評分均較本組入院24 h及對照組同期明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間匹茲堡睡眠指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表得分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組術后1周、3個月MACE發(fā)生率比較 康復組術后1周MACE發(fā)生率為6.67%，低于對照組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？祻徒M術后3個月MACE發(fā)生率為13.33%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

近年來，我國心肌梗死病人逐年遞增，并且發(fā)病年齡越來越年輕化，治療費用年增長速度遠高于國內生產(chǎn)總值(GDP)增速。雖然隨著科技的進步及診療方案的優(yōu)化，特別是PCI術的運用和胸痛中心模式的運行，使很多急性心肌梗死病人得到及時有效的救治。但目前急性心肌梗死診治關注的重點仍然是急性期的搶救和治療，而對于發(fā)病后的心臟康復沒有給予足夠的重視，導致許多病人無法重新融入社會承擔工作，反復住院，給個人和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[7]。心臟康復屬于心血管病及康復醫(yī)學的交叉學科，其作為改善病人生活質量、降低社會醫(yī)療費用的重要方式，越來越受到重視。傳統(tǒng)觀念認為，急性心肌梗死后病人長期臥床休息能減少心力衰竭、惡性心律失常、心臟破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平發(fā)展，急性心肌梗死病人急診PCI術后住院時間較前明顯縮短，可盡快恢復日常生活，PCI術后盡早進行心臟康復，可使急性心肌梗死病人獲益最大[8]。心臟康復分為3期，即Ⅰ期康復(院內康復期)、Ⅱ期康復(門診康復期)、Ⅲ期康復(院外長期康復)，主要包括運動康復、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預防用藥、心理疏導、睡眠管理、戒煙指導、中醫(yī)藥干預管理9個部分[5]。其中，Ⅰ期康復是進行康復宣教、樹立康復意識和疾病康復的關鍵時期，只有做好Ⅰ期心臟康復，才能保證整個心臟康復過程順利進行，給病人帶來最大的益處。心臟康復的核心是運動康復，但起源于歐美的器械運動康復模式并不完全適用于我國人群，而傳統(tǒng)中醫(yī)鍛煉方式特別是氣功、八段錦等因動作柔和，特別適用于Ⅰ期心臟康復，本研究進行的Ⅰ期心臟康復就是結合了運動七步法和氣功引導而形成的中西醫(yī)結合心臟康復模式。

本研究結果顯示康復組PCI術后1周、3個月后的心功能較入院24 h及對照組同期有明顯改善，提示中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復能改善心臟功能，而且這種改變隨著時間的延長表現(xiàn)更加明顯。有研究對54例心肌梗死病人進行觀察，發(fā)現(xiàn)對急性心肌梗死病人進行早期康復鍛煉，可以降低左室扭轉運動及扭轉速度，改善心臟射血分數(shù)及左室重構[9]，與本研究觀察結果一致。康復組術后1周MACE發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術后3個月的MACE發(fā)生率稍有改善，也提示了對急性心肌梗死病人進行早期康復是安全有效的。Rauch等[10]對3 560例急性心肌梗死病人進行觀察，發(fā)現(xiàn)進行早期心臟康復病人的死亡率和心腦血管事件發(fā)生率明顯低于未進行早期心臟康復者，說明早期、綜合性的短期心臟康復能有效改善心肌梗死病人預后。在冠心病，特別是心肌梗死病人中，由疾病所帶來的身體疼痛、治療帶來的經(jīng)濟負擔等原因，焦慮抑郁狀態(tài)普遍存在[11]。Zellweger[12]研究發(fā)現(xiàn)，有焦慮抑郁的心肌梗死病人與無焦慮抑郁的心肌梗死病人相比，死亡率明顯升高。有研究表明，在發(fā)生心肌梗死事件前無焦慮抑郁癥狀病人與存在焦慮抑郁癥狀病人比較，在發(fā)生心肌梗死后其能更快地恢復工作的能力，融入社會[13]。Freedland等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病PCI術后病人進行心理干預可顯著降低漢密爾頓抑郁、焦慮量表評分。本研究發(fā)現(xiàn)，通過呼吸引導功法和中醫(yī)藥治療，康復組睡眠情況、心理狀態(tài)較對照組明顯改善。由于住院時間短，中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復所帶來的對心臟功能恢復的可見益處可能并不那么明顯，但由于對運動能力、睡眠、心理狀態(tài)的良性干預，能幫助病人建立康復的信心及堅持康復治療的決心，從而持續(xù)進行心臟康復訓練，最終達到改善心臟功能、預防心血管事件再發(fā)生、改善病人長期預后的目的。

綜上所述，對急性心肌梗死PCI術后病人進行中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復是安全有效的，可以有效保護心臟功能，降低各種并發(fā)癥，改善病人的預后，因此，可以作為臨床上新的治療方法進行推廣和應用。心臟康復是一個長期持續(xù)的過程，結合中醫(yī)傳統(tǒng)鍛煉方式的中西醫(yī)結合心臟康復，病人耐受性更加良好，更利于長期堅持。僅僅大約1周的中西醫(yī)結合Ⅰ期康復治療所能帶來的益處有限，但是，持續(xù)、嚴格地按照康復流程完成接下來的Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復，能使病人達到心臟康復的目標。