阮厚鑫 張 輝 方衛(wèi)華 江 山 陳金虎 張賢生*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230022）

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（安徽合肥 230022）

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在國(guó)內(nèi)，前列腺癌的發(fā)病率和死亡率亦隨著國(guó)人生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變逐年上升[1]。前列腺癌的早期篩查和診斷顯得尤為的重要，目前雖然前列腺多參數(shù)磁共振、血PSA以及肛門(mén)指檢等可以作為前列腺癌的篩查手段，但是前列腺癌的確診仍然需要前列腺穿刺活檢取得的病理學(xué)診斷為依據(jù)。目前臨床上使用的前列腺穿刺方法主要有聯(lián)合前列腺多參數(shù)磁共振的影像學(xué)表現(xiàn)與直腸超聲（TRUS）表現(xiàn)的認(rèn)知融合穿刺或是通過(guò)計(jì)算機(jī)分析磁共振圖像中可疑位點(diǎn)標(biāo)記在直腸超聲圖像實(shí)時(shí)位置，達(dá)到精準(zhǔn)靶向穿刺。

無(wú)論是認(rèn)知融合穿刺還是TRUS-MRI融合引導(dǎo)穿刺重要的目的都是對(duì)影像學(xué)報(bào)告的可疑位點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺，從而減少假陰性概率。然而認(rèn)識(shí)融合穿刺對(duì)于穿刺醫(yī)師的讀片和操作有較高的要求，而TRUS-MRI融合穿刺則需要特殊的軟件和硬件，不易普及。我們?cè)谑褂媒?jīng)直腸雙平面超聲引導(dǎo)穿刺前列腺的過(guò)程中，總結(jié)出一套簡(jiǎn)易的預(yù)定位方法，指導(dǎo)在穿刺過(guò)程中，迅速準(zhǔn)確的尋及目標(biāo)區(qū)域，進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺。

資料和方法

一、臨床資料

本組13例患者均選自2019年6月至2019年12月期間在本院就診的疑似前列腺癌患者13例，患者年齡61-80歲，中位年齡67歲，tPSA3.57-9.82ng/mL,中位值5.17ng/ml,f/tPSA比值為0.05~0.37，中位值為0.18。前列腺體積15.81~109.25mL中位前列腺體積42.02mL，PI-RADS評(píng)分3~4分，中位值3分。選取入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）前列腺磁共振影像學(xué)提示前列腺存在可疑結(jié)節(jié)。（2）總前列腺特異性抗原（tPSA）<10ng/mL,即tPSA正?；蛭挥诨覅^(qū)患者。所有患者術(shù)前均進(jìn)行DRE、血PSA、前列腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振檢測(cè)，嚴(yán)格參照CUA前列腺穿刺指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯凝血功能障礙或相關(guān)基礎(chǔ)疾病患者；（2）明確感染性疾病患者；（3）嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)疾病者。

二、儀器和方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前一天流質(zhì)飲食，預(yù)防使用抗生素，穿刺當(dāng)天上午清潔灌腸，并告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

（二）MRI檢測(cè)

采用德國(guó)西門(mén)子MAGNETOM Prisma 3.0T MRI掃描儀，進(jìn)行平掃+DWI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用syngo.via VB20進(jìn)行圖像及數(shù)據(jù)后處理，掃描參數(shù)如下：T1WI軸位及矢狀位掃描，TR/TE=675/18，層厚2mm，層間距3mm，視野220mm×263mm，激勵(lì)次數(shù)1次，矩陣320×256。T2WI軸位掃描，TR/TE=2819/100，層厚2mm，層間距3mm，視野220mmX263mm，激勵(lì)次數(shù)1次，矩陣320×256。

（三）TRUS檢測(cè)

使用BK公司B超機(jī)Flex foucs 800，并使用實(shí)時(shí)雙平面直腸探頭型號(hào)：1808，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，行常規(guī)DRE檢查。

（四）可疑目標(biāo)位點(diǎn)的預(yù)定位

患者術(shù)前均行多參數(shù)MRI，MRI顯示出可疑病灶的分布、位置、大小并標(biāo)記出可疑病灶位置。筆者發(fā)現(xiàn)在經(jīng)直腸B超探查時(shí)，前列腺的形態(tài)會(huì)發(fā)生局部形狀改變，前列腺的縱軸會(huì)稍增長(zhǎng)，但是病灶在縱軸上定位的長(zhǎng)度與前列腺縱軸長(zhǎng)度的比例變化較小。我院磁共振每張切片間隔3mm,我們從膀胱頸處開(kāi)始計(jì)數(shù)，持續(xù)計(jì)數(shù)到前列腺尖部。比如前列腺共計(jì)數(shù)14個(gè)層面，可疑病灶分別在第7和第8個(gè)層面探及。則將可疑病灶縱軸標(biāo)記成：7-8/14,3mm。確定可疑病灶在前列腺整體的比例（scale）位置S。再觀察橫截面可疑病灶與直腸連線與橫截面前列腺中線的角度（angle）。觀察可疑病灶到直腸的距離(distance)圖1，筆者稱這種方法為“前列腺磁共振SAD預(yù)定位法”

圖1 磁共振圖像T2圖像

（五）穿刺方法

患者取左側(cè)臥位，術(shù)者將探頭從肛門(mén)送入，并使用雙平面B超。在使用雙平面B超時(shí)，前列腺矢狀面會(huì)出現(xiàn)穿刺引導(dǎo)線，引導(dǎo)線被分成若干格，可以以S標(biāo)記的比例尋及相對(duì)應(yīng)的區(qū)域。因?yàn)榇┐提橀L(zhǎng)度約2厘米，并且朝目標(biāo)方向取材，所以如果沒(méi)有精確的比例位置，可以在引導(dǎo)線位置中選擇稍大的比例點(diǎn)，這樣目標(biāo)位點(diǎn)區(qū)域均可包括，見(jiàn)圖2、3。

圖2 雙平面B超影像

圖2可觀察到穿刺引導(dǎo)線，每點(diǎn)間隔約0.5厘米，自膀胱頸口至前列腺尖部，將前列腺分成若干區(qū)域。精確比例點(diǎn)S在實(shí)際操作中尋找比較困難，多取靠前列腺尖部近似點(diǎn)。

圖3可觀察到引導(dǎo)線下強(qiáng)回聲區(qū)域?yàn)榇┐提樀馈４┐提樐軝M跨4標(biāo)記點(diǎn)區(qū)間。

圖3 引導(dǎo)線下強(qiáng)回聲區(qū)域?yàn)榇┐提樀?/p>

移動(dòng)直腸探頭至可以觀察到（scale）比例位置下的的前列腺橫截面。再旋轉(zhuǎn)B超探頭至可疑病灶位置的相應(yīng)角度（angle），疊加可疑位點(diǎn)與直腸間距離(distance)，則可以在B超圖像中觀察到可以區(qū)域。此時(shí)可以觀察B超中模擬針道是否通過(guò)可以區(qū)域，調(diào)整探查位置，將可疑位點(diǎn)置入針道中，完成目標(biāo)靶點(diǎn)穿刺，一般情況下目標(biāo)靶點(diǎn)穿刺2-3針，見(jiàn)圖4。然后再完成余下系統(tǒng)穿刺。

圖4 可疑病灶位置與前列腺中線夾角angle和直腸間距離distance，確定穿刺目標(biāo)區(qū)域

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。預(yù)定位穿刺點(diǎn)與系統(tǒng)穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率之間比較采取Pearson's卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

一、穿刺活檢病理結(jié)果

本組13例患者中，經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者9例（69.2%）。每位確診患者病理報(bào)告陽(yáng)性穿刺位點(diǎn)中均有磁共振預(yù)定位穿刺點(diǎn)。其中6名患者Gleason評(píng)分6分，2名患者Gleason評(píng)分7分，1名患者Gleason評(píng)分8分。所有患者共穿刺169點(diǎn)位，其中病理提示前列腺癌32點(diǎn)位（18.9%）：磁共振預(yù)定位下融合靶向穿刺24點(diǎn)位，其中病理提示前列腺癌13點(diǎn)（54.1%），系統(tǒng)穿刺145點(diǎn)位，其中病理提示前列腺癌19點(diǎn)位（13.1%）。預(yù)定位穿刺組陽(yáng)性率大于系統(tǒng)穿刺組，見(jiàn)表1。

表1 磁共振預(yù)定位組與系統(tǒng)穿刺陽(yáng)性率比較

13位患者中兩位患者直腸指診（DRE）陽(yáng)性，2例tPSA值分別為8.46ng/ml,9.82ng/ml，兩者前列腺穿刺病理均提示前列腺癌。9位確診患者中tPSA<4ng/mL的1例，tPSA在4ng/ml和<10ngml之間的8例。

二、并發(fā)癥

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥如發(fā)熱1例（7.6%）,血尿2例（15.3%）,尿潴留4例（30.7%），經(jīng)積極治療如加強(qiáng)抗感染、保留導(dǎo)尿等2天內(nèi)均可好轉(zhuǎn)。隨訪一周后癥狀均消失。

討 論

前列腺癌的早期診斷和干預(yù)可以提高患者的遠(yuǎn)期生存率[2]。目前對(duì)于可疑患者進(jìn)行TRUS引導(dǎo)下的穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于前列腺進(jìn)行系統(tǒng)穿刺，仍然有一定的假陰性出現(xiàn)，穿刺針數(shù)從最初的6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法，甚至到24針系統(tǒng)飽和穿刺法，仍然存在假陰性結(jié)果可能[3]。究其原因，前列腺癌組織在B超下可表現(xiàn)為低回聲、等回聲及高回聲[4]，常規(guī)TRUS引導(dǎo)下穿刺只針對(duì)B超影像下低回聲區(qū)域，對(duì)于等回聲區(qū)域更是無(wú)從分辨，導(dǎo)致穿刺漏診的出現(xiàn)。MRI可以顯示出前列腺組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和其與周?chē)M織的聯(lián)系，而多參數(shù)MRI在前列腺癌的早期診斷、評(píng)估中有重要的作用。目前基于多參數(shù)MRI磁共振與TRUS融合穿刺，需要先獲取前列腺的多參數(shù)MRI資料，在計(jì)算機(jī)中將可疑部位與前列腺組織融合，確定穿刺目標(biāo)區(qū)域后，再向計(jì)算機(jī)上傳處理后圖像，從而使多參數(shù)MRI可與TRUS到達(dá)實(shí)時(shí)融合，在穿刺中可動(dòng)態(tài)尋找定位點(diǎn)，達(dá)到精準(zhǔn)穿刺[5]。然而多參數(shù)MRI磁共振與TRUS融合穿刺的設(shè)備成本高，實(shí)際經(jīng)直腸操作時(shí)會(huì)壓迫前列腺導(dǎo)致前列腺形態(tài)發(fā)生變化，使得預(yù)定位點(diǎn)出現(xiàn)偏差。

本組中1例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，前列腺穿刺活檢術(shù)后感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。主要原因是直腸中細(xì)菌經(jīng)穿刺通道進(jìn)入前列腺和血液循環(huán)中，導(dǎo)致細(xì)菌播撒，引起局部或全身反應(yīng)[6]。

本研究中選取患者tPSA均小于10ng/mL，中位tPSA為5.13ng/mL，位于“灰區(qū)”，磁共振均提示有可疑病灶。位于“灰區(qū)”的患者，前列腺穿刺結(jié)果的假陰性率較大于10ng/ml的患者高[7]。隨著tPSA的升高，穿刺陽(yáng)性率也會(huì)升高[8]。在入組的12位患者中，9位病理診斷前列腺癌，雖然病理評(píng)分6位僅僅有6分，屬于低危前列腺癌，可以等待治療[9]，這些患者腫瘤體積往往較小，多數(shù)是體檢發(fā)現(xiàn)tPSA升高后檢測(cè)，穿刺精確到低?；颊呓Y(jié)節(jié)，術(shù)后病理結(jié)果，可以給病患帶來(lái)指導(dǎo)性治療意見(jiàn)。

在本研究中目標(biāo)融合靶向穿刺點(diǎn)位的陽(yáng)性率高于系統(tǒng)穿刺點(diǎn)位陽(yáng)性率，提示在磁共振精確圖像輔助下，目標(biāo)點(diǎn)位被精準(zhǔn)穿刺命中，通過(guò)雙平面B超探查，既往經(jīng)直腸B超難以穿刺的前列腺尖部[10]，也可以精準(zhǔn)命中。在磁共振圖像的預(yù)定位下通過(guò)比例相近法，使用三條從磁共振中預(yù)讀位置，完成在空間上估計(jì)前列腺癌位置，利用實(shí)時(shí)雙平面B超完成預(yù)定位區(qū)域的穿刺。筆者在實(shí)際操作中亦發(fā)現(xiàn)因?yàn)榍傲邢侔┎≡钔鶗?huì)跨越幾個(gè)平面，而穿刺針較長(zhǎng)，所以不必要追求最精確的比例，亦能得到較好的穿刺結(jié)果。

本研究中發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶出現(xiàn)在前列腺磁共振陰性區(qū)域，說(shuō)明經(jīng)直腸前列腺融合靶向穿刺無(wú)法完全取代前列腺系統(tǒng)穿刺。這兩種檢查方法是相輔相成，具有互補(bǔ)性，聯(lián)合多參數(shù)MRI的經(jīng)直腸穿刺前列腺具有更強(qiáng)的臨床意義。

前列腺癌穿刺易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥；兩例患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)內(nèi)流出鮮血，經(jīng)保守治療效果差，使用大塊凡士林紗布置入肛門(mén)內(nèi)，可以壓迫半小時(shí)后再觀察，多數(shù)出血可能停止。

綜上所述，前列腺多參數(shù)磁共振作為診斷和評(píng)估前列腺癌的重要輔助手段，而前列腺穿刺作為前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，兩者是相輔相成的關(guān)系，通過(guò)對(duì)磁共振的讀片、識(shí)片估計(jì)出前列腺癌可疑病灶的位置，進(jìn)行有針對(duì)性的穿刺，有助于提高前列腺癌的檢測(cè)陽(yáng)性率，具有較高的臨床價(jià)值。