胡世園，吳佳妮，張尹佳

孤獨(dú)癥表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育、社交等障礙以及刻板怪異等特征，預(yù)后效果較差，約有50%的孤獨(dú)癥患兒會(huì)永久性喪失語(yǔ)言功能[1]。目前臨床上主要采用語(yǔ)言治療、心理行為矯正以及特殊教育等。研究表明，語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練可激發(fā)孤獨(dú)癥患者學(xué)習(xí)的積極性，提升其語(yǔ)言表達(dá)與理解能力水平[2]。音樂(lè)療法屬于特殊教育方案中的一種，其在孤獨(dú)癥患兒治療中的應(yīng)用屬于一種新的嘗試與探索。本研究探討在孤獨(dú)癥患兒臨床治療中采用語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)療法的臨床效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省海寧市第二人民醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治的孤獨(dú)癥患兒50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男15例，女10例；年齡2.2～7.3歲，平均（4.9±1.4）歲；兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）為輕度9例、中度10例、重度6例。觀察組男14例，女11例；年齡2.7～7.5歲，平均（4.8±1.3）歲；CARS分級(jí)輕度8例、中度9例、重度8例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版中的孤獨(dú)癥患兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）檢查神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征與明顯精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯；（3）近期未接受過(guò)相關(guān)孤獨(dú)癥康復(fù)與藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤疾病；（2）存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴(yán)重功能不全；（3）伴有Rett綜合癥、Asperger綜合征及未分類的廣泛性發(fā)育障礙；（4）存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、聽(tīng)力障礙、認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差。

1.3 方法 對(duì)照組行語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)治療：（1）動(dòng)作與模仿訓(xùn)練。治療師先給患兒進(jìn)行一步簡(jiǎn)單的動(dòng)作示范，如拍、擺推等，引導(dǎo)患兒進(jìn)行模仿，待其掌握后，再加強(qiáng)動(dòng)作難度，進(jìn)行下一步動(dòng)作訓(xùn)練；（2）對(duì)視訓(xùn)練。治療師選用患兒感興趣的玩具等物品并呼喚其姓名，吸引其視線與注意力；（3）發(fā)音訓(xùn)練。通過(guò)吹氣球等方式引導(dǎo)患兒進(jìn)行呼吸的訓(xùn)練，接著治療師以手輕拍其嘴唇或輔助其面部肌群運(yùn)動(dòng)以訓(xùn)練肌肉；運(yùn)用動(dòng)物等叫聲訓(xùn)練其擬聲詞；指導(dǎo)患兒進(jìn)行張、閉嘴、唇前后突、縮、舌全方位等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從元音逐步過(guò)渡到輔音、字、詞等進(jìn)行增強(qiáng)訓(xùn)練；（4）家庭強(qiáng)化訓(xùn)練。指導(dǎo)其家屬進(jìn)行家庭強(qiáng)化訓(xùn)練，并將訓(xùn)練融于日常生活中。共給予3個(gè)月干預(yù)治療。

觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上添加音樂(lè)療法：（1）問(wèn)候類型的音樂(lè)訓(xùn)練。治療師選取如《你好歌》等問(wèn)候類型的歌曲進(jìn)行演唱，演唱過(guò)程中應(yīng)與患兒保持對(duì)視，并牽其雙手，將其名字融入歌曲中以吸引其注意力，增加互動(dòng)，緩解其緊張感；（2）音樂(lè)聆聽(tīng)訓(xùn)練。結(jié)合患兒實(shí)際病況選取患者感興趣并適合其情緒的歌曲播放，期間可引導(dǎo)患兒隨音樂(lè)哼唱，提升表達(dá)能力；（2）樂(lè)器的選擇。讓患兒以敲打、觸摸等方法自行選擇其感興趣的樂(lè)器，此期間可訓(xùn)練患者對(duì)指令的辨別、對(duì)樂(lè)器名稱與使用方式的識(shí)別，以提升其表達(dá)、理解以及溝通等能力；（4）樂(lè)器的演奏。選取簡(jiǎn)單的音樂(lè)，引導(dǎo)患兒運(yùn)用其所選擇的樂(lè)器進(jìn)行伴奏，訓(xùn)練患兒感受音樂(lè)節(jié)奏，并能隨之哼唱，進(jìn)一步提升其語(yǔ)言理解與表達(dá)能力；（5）訓(xùn)練音樂(lè)節(jié)奏感。鼓舞患兒雖音樂(lè)節(jié)奏律動(dòng)軀體，并加以哼唱，治療師與其家屬藥給予其表?yè)P(yáng)與鼓勵(lì)，提升其社交能力；（6）結(jié)束音樂(lè)。訓(xùn)練尾端，為其播放類似于《再見(jiàn)歌》等舒緩音樂(lè)，緩解患兒情緒，進(jìn)一步提高其語(yǔ)言理解能力。2次/周，以20次作為1個(gè)治療療程。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、后采用孤獨(dú)癥兒童心理教育評(píng)核第3版（PEP-3）量表評(píng)估患者語(yǔ)言能力[4]，采用ABC量表評(píng)估患者行為能力改善情況[5]，采用ATEC量表評(píng)估患者社交能力改善情況[6]，采用Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)估患者發(fā)育情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料與均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組語(yǔ)言能力比較 兩組治療前PEP-3各評(píng)分及總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組各維度評(píng)分均有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后PEP-3量表各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分比較 分

2.2 兩組行為與社交能力比較 兩組治療前ABC、ATEC評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組治療后ABC、ATEC評(píng)分均得到明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后ABC、ATEC評(píng)分比較 分

2.3 兩組Gesell評(píng)分比較 兩組治療前Gesell量表各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤0.957，均P＞0.05）。治療后，兩組各維度評(píng)分及總分均顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（t≥28.610，均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Gesell量表各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分比較 分

3 討論

孤獨(dú)癥會(huì)對(duì)兒童的成長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響，其病程發(fā)展較為緩慢，臨床對(duì)其病因目前尚無(wú)明確的定論[7]。孤獨(dú)癥患兒的語(yǔ)言障礙表現(xiàn)為語(yǔ)言運(yùn)用能力受損、理解能力較差以及語(yǔ)言發(fā)育緩慢、語(yǔ)言內(nèi)容與形式出現(xiàn)異常等，且因語(yǔ)言障礙會(huì)進(jìn)一步對(duì)其行為、社交及智力等眾多方面造成影響[8]。目前，臨床主要給予孤獨(dú)癥患兒語(yǔ)言認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療，但對(duì)其語(yǔ)言、行為等功能的發(fā)育無(wú)明顯改善，因此無(wú)法得到理想的療效。

音樂(lè)療法通過(guò)使用各種音樂(lè)形式以實(shí)現(xiàn)患兒自我認(rèn)知的促進(jìn)效果，構(gòu)建互相交流溝通關(guān)系，以投射患兒內(nèi)心想法、表達(dá)患兒內(nèi)心感受等當(dāng)做治療目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒ABC、ATEC等量表中的各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明音樂(lè)療法在孤獨(dú)癥患兒的治療中可以獲得良好的效果。究其原因是音樂(lè)療法使用了音樂(lè)聲波與旋律，以患兒角度作為出發(fā)點(diǎn)，為其設(shè)定了系列性的治療訓(xùn)練課程。大多數(shù)患兒對(duì)音樂(lè)均具有濃厚的興趣，因此音樂(lè)療法可有效激發(fā)其主動(dòng)表達(dá)意識(shí)，對(duì)其語(yǔ)言理解與表達(dá)能力的提升效果較為顯著。在治療過(guò)程中，利用音樂(lè)聲波對(duì)其腦部神經(jīng)細(xì)胞的刺激效果，可提高患兒興奮性，激發(fā)其參與社會(huì)活動(dòng)的意愿，從而提升主動(dòng)與積極性，有助于改善患兒行為、語(yǔ)言等各方面功能障礙；音樂(lè)聆聽(tīng)訓(xùn)練可借助音樂(lè)激起患兒內(nèi)心愉快情緒，經(jīng)由治療師引導(dǎo)，啟發(fā)患兒隨音樂(lè)旋律哼唱，以此提升語(yǔ)言表達(dá)能力，演奏樂(lè)器則可提高其語(yǔ)言理解能力；以上兩種訓(xùn)練，有助于緩解患兒抵觸心理，構(gòu)建良好的身心狀態(tài)，從而有利于提升語(yǔ)言、情感、社交以及行為等方面障礙的改善效果。音樂(lè)的旋律與節(jié)奏還能對(duì)其聽(tīng)覺(jué)進(jìn)行刺激，促使患者產(chǎn)生情感共鳴；即興演奏可為患兒提供語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流方式，有利于改善其語(yǔ)言障礙；彈奏及哼唱的融入，可有效促進(jìn)患兒語(yǔ)言溝通力和人際交往能力；且隨音樂(lè)律動(dòng)可提升其語(yǔ)言表達(dá)、理解、社交溝通及體能運(yùn)動(dòng)能力。有研究指出，孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀是社交、語(yǔ)言以及非語(yǔ)言溝通障礙[9]。音樂(lè)療法中的聆聽(tīng)、隨旋律律動(dòng)、參與音樂(lè)游戲、對(duì)樂(lè)器拍擊等訓(xùn)練方式可進(jìn)一步刺激患兒大腦皮層中樞，并提升其注意力與非語(yǔ)言社交技巧，增加患兒目觸頻率與話題輪轉(zhuǎn)次數(shù)，從而有利于改善認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、社交、語(yǔ)言等功能狀態(tài)。在治療訓(xùn)練中，挑選樂(lè)器也可提升患者語(yǔ)言表達(dá)及理解、認(rèn)知能力，并有助于社交溝通能力的提高；而結(jié)束活動(dòng)則可進(jìn)一步提升患兒語(yǔ)言理解能力。本研究觀察組PEP-3量表、Gesell量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），則說(shuō)明音樂(lè)治療對(duì)孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知、語(yǔ)言、情感表達(dá)及社交等方面障礙的改善效果顯著，其原因可能是人體的大腦屬于區(qū)域化、側(cè)化以及整體化的統(tǒng)一，患兒可經(jīng)由律動(dòng)、聆聽(tīng)等多種訓(xùn)練方式，從眾多感覺(jué)路徑同時(shí)感受與體驗(yàn)音樂(lè)要素，從而引發(fā)廣泛的生理反應(yīng)，提升大腦皮質(zhì)組織的興奮與協(xié)同性，最終促使中樞各功能區(qū)及其與外周各器官間活動(dòng)的協(xié)調(diào)一致，從而全面提升臨床治療效果。