李 超 郭垣杉 楊立軍 殷鳳朝 李 珅 張 晉 相 成

1石家莊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011

2石家莊市人民醫(yī)院腫瘤介入科，河北 石家莊 050011

急性腎出血存在較多原因，如腎臟質地脆弱，血液流動豐富，受到醫(yī)源性傷害或病理變化時均引起出血[1]。目前，醫(yī)源性出血在各種類型的急性腎出血中所占比例最高，常見經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）后的腎出血[2]，患者表現(xiàn)為急性出血，經保守治療無效或難以完全止血。臨床上治療腎出血的方法首先需確定出血的位置后，行手術切除、內科治療和介入栓塞術等[3-4]。介入栓塞術廣泛用于各類型腎出血治療中，具有微創(chuàng)、有效等特點，可以最大程度地保護患者腎功能。但栓塞后仍會有再次發(fā)生出血的情況，這可能與介入栓塞時間有關[5-6]，因此本研究探討不同時間介入栓塞術在PCNL后腎出血中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2020年12月在石家莊市人民醫(yī)院行PCNL術后腎出血患者的臨床資料。納入標準：（1）PCNL后出現(xiàn)血尿、血紅蛋白水平持續(xù)下降、血壓下降或波動，以及保守治療無效；（2）行介入栓塞術（腎動脈造影及選擇性腎動脈栓塞術）；（3）年齡18～80歲；（4）臨床資料保存完整。排除標準：（1）有肝腎功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤等疾??；（2）合并腎囊腫、腎結核等其他腎臟疾病。根據(jù)納入與排除標準，納入60例患者，根據(jù)出血后行介入栓塞術的時間不同分為A組（n＝33，血尿出現(xiàn)至行介入栓塞術的時間≤48 h）和B組（n＝27，血尿出現(xiàn)至行介入栓塞術的時間＞48 h）。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 治療方法

使用經皮穿刺技術Seldinger法穿刺右股動脈，穿刺成功后引入導管鞘，并使用4 F超滑導管進行雙側腎臟血管造影以確定出血部位，在出血的血管近端放置導管或使用同軸導管技術插入微導管。行介入栓塞術時，需根據(jù)損傷血管的位置、管徑及類型選擇適合規(guī)格的栓塞彈簧圈及聚乙烯醇顆粒栓塞出血的血管，栓塞結束后再次進行腎動脈血管造影確認栓塞成功且未顯示出血，取出導管和導管鞘，包扎后結束手術。

1.3 觀察指標及療效判定

統(tǒng)計并比較兩組患者的栓塞成功率和圍手術期結果；治療前和治療7 d后血液學指標（血肌酐、尿素氮、血紅蛋白和紅細胞計數(shù)），從患者肘靜脈抽取5 ml血液，3000 r/min離心5 min，離心后得到上清，采用自動生化分析儀檢測血肌酐和尿素氮水平；用全自動血細胞分析儀進行血紅蛋白水平、紅細胞計數(shù)檢測。介入栓塞術成功標準為經腎動脈灌注止血藥或栓塞術后，出血停止且生命體征平穩(wěn)；介入治療失敗為經腎動脈灌注止血藥或栓塞術后，再次出血、需外科手術干預或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 栓塞成功率比較

A組患者栓塞成功率為96.97%（32/33），高于B組患者92.59%（25/27），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.032，P＞0.05）。

2.2 圍手術期結果比較

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組患者血尿消失時間、住院時間短于B組患者，住院期間輸血量少于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期結果比較（）

表2 兩組患者圍手術期結果比較（）

組別例數(shù) 手術時間（min）住院期間輸血量（ml）A組 3350.45±11.031.68±0.3010.10±2.20 540.30±121.44 B組 2752.60±12.272.50±0.4415.64±2.81890.87±110.70 t值 0.714 8.555 8.567 11.571 P值 0.478 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01血尿消失時間（d）住院時間（d）

2.3 血液學指標比較

治療前和治療后7 d，兩組患者血液學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后7 d，兩組患者血紅蛋白水平和紅細胞計數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者尿素氮和血肌酐水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者血液學指標比較（）

表3 兩組患者血液學指標比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標 時間 A組（n＝33）B組（n＝27） t值 P值血紅蛋白（g/L）治療前 78.98±10.41 80.10±12.250.3830.703治療后7 d 95.56±9.12* 94.49±8.78*0.4600.647紅細胞計數(shù)（×1012/L）治療前 2.85±0.95 2.81±0.90 0.1660.869治療后7 d 3.60±0.98* 3.54±0.96*0.2380.813尿素氮（mmol/L）5.62±1.02 5.66±1.05 0.1490.882血肌酐（mmol/L）治療前 5.68±1.03 5.70±1.00 0.0760.940治療后7 d治療前 99.72±15.80100.41±16.650.1640.870治療后7 d 102.25±16.68103.88±17.150.3720.711

3 討論

由于腎結石治療中廣泛應用PCNL導致術后腎出血的發(fā)生風險升高[6-8]。PCNL術后出血是不可預見的，通常術中視野出血不嚴重，其術后嚴重出血常發(fā)生在數(shù)天至數(shù)周內，因此引起學者們的注意[9-10]。在臨床治療中，治療腎出血的方法有保守內科治療、手術治療和介入栓塞，但保守內科治療對急性連續(xù)性或間歇性活動性腎出血無效[11]。手術治療常采取部分腎切除術或患側腎切除術，給患者造成巨大傷害[12]；同時對于合并動脈血管硬化、凝血功能障礙、糖尿病、高血壓等危險因素的患者易導致術后再次發(fā)生腎出血，不利于預后恢復。介入栓塞術具有創(chuàng)傷小、止血作用強和對腎功能的最大程度保護等優(yōu)點，目前是經保守治療后仍無法控制的腎出血的首選治療方案[13]。

本研究結果顯示，兩組患者栓塞成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明介入栓塞的時間對栓塞成功率無影響。本研究中栓塞失敗的主要原因在于不能發(fā)現(xiàn)出血部位，這可能是由于術前應用了血管收縮藥或術中操作不當引起的目標血管出現(xiàn)痙攣、形成血栓或手術引流管壓迫出血點造成的；另外PCNL后的腎出血可能發(fā)生在血管的多個部位，或出血部位由多支血管供應，因此在血管造影過程中易被忽略而未行徹底栓塞治療[14]。因此，PCNL術后腎出血患者應根據(jù)其臨床病史和術前影像學檢查進行仔細分析判斷，栓塞失敗后可重新進行介入栓塞術，避免不必要的腎切除術[15]。

目前，醫(yī)源性腎出血的治療方案的選擇基于患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查，以及實驗室檢查結果，并確定出血部位后選擇合適的栓塞方案[16]。研究顯示，PCNL后腎出血到介入栓塞時間的間隔越長，患者失血量越多，因此PCNL后腎出血患者應盡早行介入栓塞術[17-19]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義；A組患者血尿消失時間、住院時間短于B組患者，住院期間輸血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義，表明介入栓塞時間對腎出血的手術時間無影響，但及時進行介入栓塞術的患者可有效加快血尿消失時間，縮短住院時間，減少住院期間輸血量，有助于減少潛在的輸血風險和醫(yī)患沖突。血紅蛋白水平和紅細胞計數(shù)可以反映失血量及有無活動性出血，從而可評估栓塞效果。尿素氮和血肌酐的濃度可用于評估腎小球濾過率表明腎臟損傷程度。本研究結果顯示，兩組患者介入栓塞治療后7 d，血紅蛋白水平和紅細胞計數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義，表明介入栓塞術止血效果確切；兩組治療前后尿素氮和血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明介入栓塞術可進一步損傷腎臟功能，具有保護作用。通過以上研究表明介入栓塞的時間對患者預后無明顯影響。

本研究是單中心回顧性研究，結果可能存在偏倚。因此需要加大樣本量和進行多樣本隨機前瞻性研究，并在必要時與其他治療中心聯(lián)合進行，確保結果的準確性和參考價值。綜上所述，介入栓塞術對PCNL術后腎出血的治療效果較好，能最大程度保護腎臟功能；介入栓塞時間對患者預后無明顯影響，但早期栓塞可減少輸血量，縮短住院時間，建議有活動性出血時盡早介入治療。