鞏海文 王克華 康小明 田博文 高鋒利

1寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750000

2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，寧夏 銀川 750000

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的治療建議為應(yīng)盡早進(jìn)行血栓清除治療[1]，隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）聯(lián)合靜脈支架置入已經(jīng)成為治療下肢DVT主要方法，而術(shù)后支架通暢率一直備受關(guān)注。目前研究認(rèn)為影響患支架通暢率的因素較多，不僅有術(shù)中支架放置的入路[2]、支架長度和支架大小等因素，還存在術(shù)后服用抗凝血藥種類影響[3]，利伐沙班為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，主要作用于Xa因子，抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)的擴(kuò)增階段，防止患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，保證支架遠(yuǎn)期通暢率，本研究探討利伐沙班對PMT聯(lián)合支架置入術(shù)后急性下肢DVT患者遠(yuǎn)期通暢率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年3月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的急性下肢DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢腫脹、疼痛或壓痛等典型癥狀，病程＜14 d；患者術(shù)前均行計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影(computed tomography venography，CTV)和雙下肢超聲評估；確診為中央型或混合型下肢DVT；在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院接受PMT及下肢深靜脈支架放置治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并抗凝及溶栓治療禁忌證者；惡性腫瘤及無法配合治療者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入95例患者，男性28例，女性67例；平均年齡（56.0±12.0）歲，平均病程（8.33±3.06）d；混合型DVT 52例，中央型DVT 43例；21例存在吸煙史。

1.2 方法

經(jīng)股靜脈穿刺進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），導(dǎo)入6 F吸栓導(dǎo)管，開啟“噴射模式”噴灑溶栓劑（0.9%氯化鈉溶液100 ml加尿激酶20萬U）靜置20 min軟化血栓后，在抽吸模式下進(jìn)行吸栓，反復(fù)抽吸三次后再次行股-髂-下腔靜脈造影，確認(rèn)病變部位依舊存在狹窄，依次導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變區(qū)域，于髂總靜脈段置入下腔0.5～1.0 cm支架，術(shù)后進(jìn)行24個(gè)月的隨訪。

1.3 抗凝藥物使用

住院期間，所有患者均給予低分子肝素預(yù)防血栓形成，每12 h注射1次，每次 100 U/kg；出院后囑患者口服利伐沙班20 mg，每天1次，預(yù)防血栓形成。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的Villalta評分，評分越低越好[3]。術(shù)后3、6、9、12、24個(gè)月進(jìn)行門診隨訪行常規(guī)下肢靜脈超聲檢查，統(tǒng)計(jì)支架通暢率；術(shù)后下肢DVT患者建議口服抗凝藥物6～12個(gè)月[4]，記錄從支架置入后到支架內(nèi)再次出現(xiàn)血栓的時(shí)間。但部分患者術(shù)后依從性較差，并未遵醫(yī)囑長期口服利伐沙班。因此以口服利伐沙班≥6個(gè)月為界限來觀察術(shù)后24個(gè)月不同服藥時(shí)間的患者支架內(nèi)血栓發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Villalta評分比較

術(shù)后1個(gè)月，95例患者的Villalta評分（4.04±1.59）分，低于術(shù)前的（11.74±1.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝36.67，P＜0.01）。

2.2 支架通暢率

隨訪過程中，1例患者在隨訪中失訪，其余患者繼續(xù)進(jìn)行了24個(gè)月的隨訪觀察，術(shù)后3、6、9、12、24個(gè)月的支架通暢率為97.9%、92.6%、87.2%、86.2%、85.1%。

2.3 利伐沙班對支架通暢率的影響

隨訪24個(gè)月顯示，67例患者服用時(shí)間≥6個(gè)月，27例服用時(shí)間＜6個(gè)月；服用時(shí)間≥6個(gè)月患者，6例支架內(nèi)血栓形成，通暢率為91.0%（61/67）；服用時(shí)間＜6個(gè)月患者，8例支架內(nèi)血栓形成，通暢率為70.4%（19/27），兩組患者通暢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.021）。

3 討論

肝素聯(lián)合華法林被認(rèn)為是治療DVT的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，然而患者進(jìn)行規(guī)范抗凝治療后仍有23%～60%的患者發(fā)展為血栓后綜合征[6-7]，血栓后綜合征是DVT的并發(fā)癥，可導(dǎo)致小腿慢性腫脹，皮膚色素沉著，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致靜脈皮膚潰瘍[8]；手術(shù)取栓治療術(shù)中常損傷血管內(nèi)膜及靜脈瓣膜，且術(shù)后血管內(nèi)血栓復(fù)發(fā)率高導(dǎo)致臨床較少使用。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，PMT逐漸應(yīng)用于下肢DVT治療，通過藥物噴射機(jī)械吸栓，可快速恢復(fù)靜脈管腔的通暢。研究顯示，PMT治療急性DVT后隨訪3、6、12個(gè)月通暢率為94%、87%和83%[9]。但是單純PMT進(jìn)行髂股深靜脈血栓清除后，2年血栓復(fù)發(fā)率為47%～73%，如術(shù)中同時(shí)行髂股靜脈支架置入，則復(fù)發(fā)率降為17%～39%[10]，靜脈支架置入是從動(dòng)脈支架中發(fā)展而來[11]，目前已成為治療下肢DVT的重要方式。但研究顯示支架向下腔靜脈的過度延伸會增加對側(cè)DVT的發(fā)生率[12-13]，本研究中所有支架放置位置為支架突入下腔靜脈0.5～1.0 cm，頂端不接觸下腔靜脈對側(cè)壁，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月Villalta評分較術(shù)前明顯改善,證明髂股深靜脈PMT聯(lián)合支架置入對于術(shù)后降低血栓后綜合征具有良好的臨床療效，避免DVT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

Jiang等[14]發(fā)現(xiàn)髂靜脈支架置入術(shù)后6、12和24個(gè)月的通暢率分別為97.8%、95.7%和91.1%，而另一項(xiàng)研究顯示，急性DVT患者腔內(nèi)支架置入術(shù)后12個(gè)月，一期通暢率為87%[15]，而髂股深靜脈支架植入術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的通暢率分別為98.5%、95.6%、94.1%、92.4%、90.7%[16]。本研究結(jié)果顯示，PMT聯(lián)合支架置入術(shù)后3、6、9、12、24個(gè)月的支架通暢率為97.9%、92.6%、87.2%、86.2%、85.1%，表明PMT聯(lián)合支架置入術(shù)具有良好的通暢率。

支架置入術(shù)后推薦使用華法林進(jìn)行預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[17]，但也有研究認(rèn)為支架術(shù)后不必常規(guī)服用華法林抗凝[18]，可采用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示接受非維生素K拮抗劑口服抗凝藥的患者腦出血發(fā)生率較低，安全性好，腦卒中或全身栓塞發(fā)生率較華法林顯著降低[19-20]。非維生素K拮抗劑口服抗凝藥是新型Xa因子抑制劑，包括利伐沙班、達(dá)比加群、依度沙班，本研究全部使用利伐沙班，使用過程中無需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及凝血功能，研究結(jié)果顯示，口服利伐沙班≥6個(gè)月的67例患者，24個(gè)月通暢率為91.0%，通暢率良好；27例口服利伐沙班＜6個(gè)月，通暢率為70.4%，由于利伐沙班藥物價(jià)格較為昂貴，這也可能是造成部分患者術(shù)后未遵醫(yī)囑口服抗凝藥物的原因。

綜上所述，PMT聯(lián)合支架置入術(shù)后急性下肢DVT患者遠(yuǎn)期通暢率較好，術(shù)后Villalta評分改善，同時(shí)長期服用利伐沙班可降低支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)當(dāng)重視患者術(shù)后藥物的治療作用，加強(qiáng)下肢靜脈支架植入術(shù)后對患者的宣教和科普工作，增加患者依從性，重視術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，從而保證良好的遠(yuǎn)期通暢率。