皮旭東 汪 剛 蔣筱揚(yáng) 項(xiàng)盡一 韓建濤

1武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000

2武漢市第三醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430000

下肢靜脈系統(tǒng)的諸多病變均以深靜脈瓣膜功能不全（deep venous valvalar insufficiency，DVVI）為致病基礎(chǔ)。DVVI可使靜脈系統(tǒng)處于高壓狀態(tài)，靜脈血液的反流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，具體可見(jiàn)下肢靜脈曲張、脂質(zhì)硬化、腫脹等表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量與生命安全均具有不良影響[1-3]。目前，DVVI的治療方式以手術(shù)為主，主要包括高位結(jié)扎剝脫術(shù)、深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)、交通支結(jié)扎術(shù)等術(shù)式[4-6]。目前，關(guān)于DVVI術(shù)式的研究較多，通常認(rèn)為對(duì)未見(jiàn)靜脈瓣膜明顯器質(zhì)病變的患者應(yīng)采取靜脈外修復(fù)的方式進(jìn)行治療。靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合股淺靜脈帶戒術(shù)能夠修復(fù)患者的瓣膜功能，逆轉(zhuǎn)深靜脈血液反流。循環(huán)系統(tǒng)是人體直接承受麻醉藥物的主要系統(tǒng)，靜脈瓣功能不全患者術(shù)中發(fā)生功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，一旦發(fā)生循環(huán)功能障礙，則可對(duì)患者的生命安全造成威脅[7-8]。因此，應(yīng)慎重選擇DVVI患者的手術(shù)麻醉方式。為了客觀評(píng)估連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡(jiǎn)稱腰麻）與連續(xù)硬膜外麻醉兩種不同麻醉方案對(duì)DVVI手術(shù)患者預(yù)后的影響，特開(kāi)展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月于武漢市第三醫(yī)院接受手術(shù)治療的下肢DVVI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查顯示存在深靜脈反流、股淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，符合《中國(guó)慢性靜脈疾病診斷與治療指南》[9]中關(guān)于DVVI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床、病因、解剖學(xué)、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級(jí)為C2～C6級(jí)；（3）術(shù)前足背淺表靜脈、股靜脈造影檢查結(jié)果顯示Kistner分級(jí)≥2級(jí)，深靜脈通暢；（4）術(shù)前6個(gè)月內(nèi)無(wú)其他相關(guān)外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在髂靜脈壓迫狹窄；（2）存在深靜脈血栓形成及后遺癥；（3）相關(guān)臨床資料不完整；（4）凝血功能、免疫功能異常，伴有血液系統(tǒng)疾病；（5）高血壓Ⅲ級(jí)以上，且術(shù)前無(wú)法控制血壓，冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度為75%及以上，伴有嚴(yán)重的心律失常；（6）既往有冠狀動(dòng)脈介入治療、心臟搭橋、瓣膜置換術(shù)等循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)史及治療史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入82例下肢DVVI患者，并根據(jù)手術(shù)麻醉方式的不同將患者分為A組（行連續(xù)硬膜外麻醉，n＝33）和B組（行連續(xù)腰麻，n＝49）。A組中，男性17例，女性16例；年齡39～68歲，平均（53.26±10.37）歲；病程2～19年，平均（14.13±6.37）年；CEAP分級(jí)：C2～C4級(jí)23例，C5～C6級(jí)10例；病灶位置：左下肢10例，右下肢8例，雙下肢15例。B組中，男性25例，女性24例；年齡36～69歲，平均（53.41±10.62）歲；病程1～21年，平均（14.28±6.52）年；CEAP分級(jí)：C2～C4級(jí)34例，C5～C6級(jí)15例；病灶位置：左下肢15例，右下肢12例，雙下肢22例。兩組患者的性別、年齡、病程、CEAP分級(jí)、病灶位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

全部患者均于術(shù)前30 min給予咪達(dá)唑侖2 mg，阿托品0.5 mg，肌肉注射，建立靜脈通路。A組患者行連續(xù)硬膜外麻醉，于L2～3處穿刺進(jìn)針，向頭端方向置入導(dǎo)管，注射2%利多卡因3 ml、0.5%羅哌卡因10 ml。B組患者行連續(xù)腰麻，于L3～4處穿刺腰穿針，有腦脊液流出表示穿刺成功。將腦脊液1 ml與5%羅哌卡因1 ml混合為2 ml的藥液推注至蛛網(wǎng)膜下腔，向尾端方向置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中可視麻醉效果適量追加小劑量麻醉藥物。

1.2.2 手術(shù)

麻醉成功后，兩組患者均行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合股淺靜脈帶戒術(shù)。于腹股溝作一長(zhǎng)度7 cm的切口為入路，充分顯露股淺靜脈（superficial femoral vein，SFV）、股深靜脈、股總靜脈（common femoral vein，CFV），游離大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）的主干全段及其5條分支血管，貫穿縫扎、止血；游離SFV的第1對(duì)瓣膜，裁取自體GSV制備為靜脈片于此處固定，確保靜脈管徑縮短為原長(zhǎng)度的50%～67%。術(shù)畢關(guān)閉入路。術(shù)后第1天，給予5000 U低分子肝素鈉單次皮下注射；術(shù)后前3 d，靜脈滴注低分子右旋糖酐，以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中循環(huán)功能指標(biāo)（收縮壓波動(dòng)差、舒張壓波動(dòng)差、心率波動(dòng)差）、麻醉指標(biāo)[麻醉藥物起效時(shí)間、麻醉藥物用量、術(shù)后12 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分]。術(shù)后隨訪12個(gè)月觀察預(yù)后情況。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的生活質(zhì)量和超聲指標(biāo)（靜脈管徑值、平均血流速度、反流持續(xù)時(shí)間）。采用VAS評(píng)價(jià)疼痛程度，滿分為10分，0分代表不痛，10分代表劇烈疼痛。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[10]。采用慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表（chronic venous insuficiency quality of life questionnaire，CIVIQ）、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）量表評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的生活質(zhì)量和病情[11]。CIVIQ分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。VCSS分?jǐn)?shù)越高表示靜脈病情越嚴(yán)重。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個(gè)月采用彩色多普勒超聲檢查法觀察超聲指標(biāo)，包括GSV匯入SFV上方1 cm處時(shí)的平均血流速度、靜脈管徑、Valsalva試驗(yàn)下SFV瓣膜處血液反流的持續(xù)時(shí)間。靜脈瓣反流持續(xù)時(shí)間達(dá)1.0 s及以上則為DVVI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中循環(huán)功能指標(biāo)的比較

B組患者術(shù)中的收縮壓波動(dòng)差、舒張壓波動(dòng)差、心率波動(dòng)差均明顯低于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中循環(huán)功能指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者術(shù)中循環(huán)功能指標(biāo)的比較（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

組別 收縮壓波動(dòng)差（mmHg）舒張壓波動(dòng)差（mmHg）心率波動(dòng)差（次/分鐘）A組（n＝33） 14.34±3.68 9.26±2.81 10.51±2.92 B組（n＝49） 11.59±3.12 6.31±2.26 7.22±2.34 t值 3.640 5.251 5.646 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 麻醉指標(biāo)的比較

B組患者的麻醉藥物起效時(shí)間明顯短于A組患者，麻醉藥物用量明顯少于A組患者，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分明顯低于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)的比較（）

A組（n＝33） 11.65±1.72 12.37±2.34 5.31±1.62 B組（n＝49） 4.59±1.36 3.10±1.16 3.64±1.01 t值 20.703 23.776 5.753 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 生活質(zhì)量的比較

截至隨訪結(jié)束，兩組患者的CIVIQ評(píng)分均高于本組術(shù)前，VCSS評(píng)分均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的CIVIQ、VCSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者CIVIQ、VCSS評(píng)分的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者CIVIQ、VCSS評(píng)分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 CIVIQ評(píng)分 VCSS評(píng)分A組（n＝33） 術(shù)前 43.07±7.92 7.68±1.37術(shù)后12個(gè)月 68.81±6.75* 3.02±0.89*B組（n＝49） 術(shù)前 42.98±7.89 7.71±1.42術(shù)后12個(gè)月 69.92±6.81* 2.98±0.87*

2.4 超聲指標(biāo)的比較

術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的靜脈管徑、平均血流速度、反流持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周，B組患者的平均血流速度快于A組患者，靜脈管徑小于A組患者，反流持續(xù)時(shí)間短于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.053、2.012、2.091，P＜0.05）。術(shù)后2周、術(shù)后12個(gè)月，兩組患者平均血流速度均高于本組術(shù)前，靜脈管徑小于本組術(shù)前，反流持續(xù)時(shí)間短于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者超聲指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與B組術(shù)后2周比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 A組（n＝33） B組（n＝49）靜脈管徑（mm）術(shù)前 9.42±0.98 9.46±0.99術(shù)后2周 8.19±0.73a b 7.87±0.69a術(shù)后12個(gè)月 8.43±0.92a 8.41±0.91a平均血流速度（cm/s）術(shù)前 17.86±2.85 17.79±2.79術(shù)后2周 21.01±5.76a b 23.69±5.82a術(shù)后12個(gè)月 22.65±5.09a 22.79±5.12a反流持續(xù)時(shí)間（s）術(shù)前 6.24±1.75 6.27±1.79術(shù)后2周 0.98±0.23a b 0.89±0.16a術(shù)后12個(gè)月 1.56±0.43a 1.54±0.41a

3 討論

DVVI是臨床上常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)病變，其形成與發(fā)展多與長(zhǎng)期站立、過(guò)度勞累引發(fā)的深靜脈血液反流而導(dǎo)致的瓣膜游離緣松弛或脫垂有關(guān)[12-14]。部分患者合并局部靜脈管徑擴(kuò)張，使靜脈瓣膜難以完全閉合，下肢靜脈的血液反流量加大，形成靜脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)C2級(jí)淺靜脈曲張、C3級(jí)腫脹、C4級(jí)脂質(zhì)硬化或濕疹，甚至出現(xiàn)C5～C6級(jí)潰瘍[15-16]。臨床上，對(duì)C0～C1級(jí)患者多主張通過(guò)體位擺放、改變工作生活方式聯(lián)合加壓治療、藥物治療等保守療法進(jìn)行治療。但對(duì)C2～C6級(jí)的患者則主張通過(guò)醫(yī)學(xué)造影技術(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。股淺靜脈帶戒術(shù)是一種靜脈瓣膜外修復(fù)術(shù)，與傳統(tǒng)的GSV高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比，其增加了對(duì)股淺靜脈瓣膜的處理操作，適當(dāng)縮小了股淺靜脈的第1對(duì)瓣膜周徑，從而起到改善股淺靜脈瓣膜功能的作用[17-18]。帶戒材料取自GSV片，能夠避免排異反應(yīng)，但需注意保證瓣膜的完整性。DVVI術(shù)后患者仍需通過(guò)長(zhǎng)期加壓及服用阿司匹林腸溶片等輔助療法來(lái)維持手術(shù)療效。因此，術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)輔助治療手段也是手術(shù)治療的重要組成部分。

麻醉是手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)，而接受DVVI手術(shù)患者的靜脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)下，靜脈瓣膜功能異常，因此，行DVVI手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于行其他手術(shù)的患者。連續(xù)硬膜外麻醉和連續(xù)腰麻均是DVVI手術(shù)治療的常用麻醉方式。在麻醉后的手術(shù)過(guò)程中，若麻醉對(duì)患者的循環(huán)功能影響過(guò)大，則患者在靜脈功能不全的情況下，需要承受較大的壓力差，從而影響手術(shù)效果。連續(xù)硬膜外麻醉于硬脊膜外腔隙內(nèi)注射麻醉藥物，而連續(xù)腰麻于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射麻醉藥物，二者均經(jīng)脊神經(jīng)根發(fā)揮麻醉作用。兩種外周麻醉方式均于患者大腦清醒下施術(shù)，能夠保證術(shù)中的醫(yī)患交流，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適。兩種麻醉方式對(duì)患者肺部功能的影響極低，呼吸抑制率均低于全身麻醉[19-20]。但連續(xù)腰麻對(duì)患者循環(huán)功能的影響更小，可降低患者術(shù)中的血壓差、心率，減輕血管的收縮與舒張負(fù)擔(dān)，有利于提高手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)率。

本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中的收縮壓波動(dòng)差、舒張壓波動(dòng)差、心率波動(dòng)差均低于A組患者；提示連續(xù)腰麻對(duì)DVVI患者術(shù)中循環(huán)功能的干擾更小，使患者血管承受的壓力更輕，分析其原因主要與連續(xù)腰麻能夠直接阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)、麻醉效果相對(duì)更好、麻醉藥物用量更少有關(guān)。這一研究結(jié)論與熊煥威[21]的研究結(jié)果相符。本研究亦發(fā)現(xiàn)，B組患者的麻醉藥物起效時(shí)間、麻醉藥物用量、術(shù)后12 h的VAS評(píng)分均低于A組患者，且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥；提示連續(xù)腰麻能夠減少DVVI患者麻醉藥物的用量，從而減少麻醉藥物對(duì)血管的不良影響，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，而術(shù)后疼痛程度更輕，可輔助減少諸多術(shù)后并發(fā)癥與疼痛應(yīng)激反應(yīng)。本研究通過(guò)對(duì)DVVI患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個(gè)月的超聲指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，在兩組患者處于同一基線水平的前提下，術(shù)后2周，B組患者的各項(xiàng)超聲指標(biāo)均優(yōu)于A組患者；提示行連續(xù)腰麻患者的麻醉藥物用量更小，對(duì)術(shù)中循環(huán)功能的干擾更少，且患者術(shù)中的血壓、心率更平穩(wěn)，有效減輕了對(duì)血管內(nèi)皮功能的損傷，有利于促進(jìn)患者術(shù)后靜脈修復(fù)。但是，隨著麻醉藥物對(duì)患者機(jī)體影響的逐漸消退，術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的各項(xiàng)超聲指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；提示兩種麻醉方式均可使DVVI患者獲得較好的預(yù)后。

綜上所述，連續(xù)腰麻對(duì)DVVI患者術(shù)中循環(huán)功能的干擾較小，患者術(shù)后疼痛感更輕，而且未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床療效更佳。但本研究的樣本量較少，結(jié)果的穩(wěn)定性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。