王曉麗 杜 鵑 王朝暉 王 聳

青島市第八人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266100

剖宮產(chǎn)是臨床處理難產(chǎn)、高危妊娠的一種重要方法，在挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命方面具有重要意義。但剖宮產(chǎn)術(shù)后具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。孕產(chǎn)婦下肢深靜脈管腔內(nèi)血液異常凝結(jié)、血栓形成，引起管腔阻塞、血液回流障礙，或栓子脫落形成肺栓塞，可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。因此在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)重視預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，以促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)[2]。目前臨床對(duì)產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防方式尚無定論，多采用早期下床活動(dòng)、適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物等改善血液高凝和血流緩滯狀態(tài)，但抗凝藥物不宜大劑量應(yīng)用，以防增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。脈沖加壓裝置是一種物理治療措施，可對(duì)下肢產(chǎn)生周期性、階梯性壓力作用，模擬肌肉的正常收縮、放松，產(chǎn)生肌肉泵作用，增加下肢靜脈血流速度，以維持下肢良好的靜脈回流，防止血栓形成，在產(chǎn)科手術(shù)后比較常用[4]。本研究探討脈沖加壓聯(lián)合低分子肝素預(yù)防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月在青島市第八人民醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為足月單胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；（2）無凝血功能障礙、妊娠并發(fā)癥；（3）未服用抗血小板藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肝、腎等重要臟器疾?。唬?）有下肢肌纖維組織炎、急性淋巴管炎；（3）有血液系統(tǒng)疾?。唬?）有血栓病史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入140例孕產(chǎn)婦，根據(jù)預(yù)防措施不同分為觀察組（n＝69）和對(duì)照組（n＝71）。觀察組，平均年齡（30.10±5.20）歲，初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦25例，平均體重指數(shù)（26.60±2.18）kg/m2；對(duì)照組，平均年齡（29.82±4.82）歲，初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，平均體重指數(shù)（26.16±2.20）kg/m2。兩組孕產(chǎn)婦臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組孕產(chǎn)婦于術(shù)后24 h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防，5000 IU/次，1次/天，連續(xù)給藥5 d，如出現(xiàn)出血性不良反應(yīng)立即停藥。觀察組孕產(chǎn)婦給予脈沖加壓聯(lián)合低分子肝素預(yù)防，術(shù)后6 h立即行下肢脈沖加壓治療，采用LBTK-M-I5001脈沖式充氣壓力系統(tǒng)，腳踝、小腿、大腿壓力依次為35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、40 mmHg和45 mmHg，扣好腿套，松緊度以可伸進(jìn)一指為宜，氣壓治療30 分鐘/次，2次/天，連續(xù)治療5 d，低分子肝素用法及用量同對(duì)照組；如在治療過程中感到下肢疼痛、胸痛、呼吸困難、咯血等不適立即停止。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組孕產(chǎn)婦分娩后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率和下肢周徑；分娩前和分娩后5 d凝血功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；孕產(chǎn)婦取站立位在脛骨結(jié)節(jié)下15 cm采用軟尺測(cè)量下肢周徑。下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[5]。采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)下肢靜脈血流速度，探頭頻率為2.5 MHz。于分娩前后抽血，采用凝血指標(biāo)檢測(cè)儀器檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、血漿 Xa因子；血黏度指標(biāo)檢測(cè)儀器檢測(cè)血液黏度低切值和高切值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采取 Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與 Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)方差齊性且近似服從正態(tài)分布后以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較

觀察組孕產(chǎn)婦無下肢深靜脈血栓形成，對(duì)照組孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為7.04%（5/71），兩組孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 凝血功能指標(biāo)比較

分娩前，兩組孕產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩后，兩組孕產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)較分娩前改善，且觀察組孕產(chǎn)婦PT、APTT、D-D水平及Xa因子活性高于對(duì)照組孕產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組孕產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與組內(nèi)分娩前比較，aP＜0.05；同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝69）對(duì)照組（n＝71）PT（s） 分娩前 11.40±2.00 11.27±1.98分娩后5 d 14.40±1.92a b 13.02±2.01a APTT（s） 分娩前 26.69±2.10 26.34±2.18分娩后5 d 33.10±3.18a b 29.91±3.21a D-D（mg/ml）分娩前 0.53±0.15 0.49±0.16分娩后5 d 1.10±0.22a b 0.78±0.19a Xa因子（IU/ml）分娩前 0.09±0.02 0.10±0.04分娩后5 d 0.23±0.04a b 0.18±0.07a

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下肢周徑比較

兩組孕產(chǎn)婦分娩前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下肢周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩后，兩組孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下肢周徑較分娩前改善，且觀察組孕產(chǎn)婦血液黏度低切值和高切值低于對(duì)照組孕產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分娩后，兩組孕產(chǎn)婦血流速度和下肢周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下肢周徑比較（）

表2 兩組孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下肢周徑比較（）

注：與組內(nèi)分娩前比較，aP＜0.05；同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝69）對(duì)照組（n＝71）血液黏度低切值（mPa/s）分娩前 16.60±2.29 16.54±2.50分娩后5 d 18.89±2.18a b 19.76±2.09a血液黏度高切值（mPa/s）分娩前 1.13±0.21 1.10±0.23分娩后5 d 0.84±0.21a 0.88±0.19a下肢周徑（cm） 分娩前 18.92±2.10 19.01±2.21分娩后5 d 22.23±2.23a 22.60±2.16a分娩前 3.34±0.65 3.30±0.70分娩后5 d 3.72±0.61a b 3.92±0.51a血流速度（m/s）

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是剖宮產(chǎn)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起下肢腫脹、疼痛腫脹，急性期可因栓子脫落、隨血流游走至肺部而導(dǎo)致肺栓塞，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，慢性期可引起產(chǎn)婦下肢功能障礙而影響產(chǎn)婦恢復(fù)[6]。術(shù)前禁食、禁飲、應(yīng)激反應(yīng)等易導(dǎo)致血液高凝，且產(chǎn)婦術(shù)后需要長時(shí)間臥床，引起血流緩慢而誘發(fā)下肢深靜脈血栓[7-8]。因此在剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇合適的方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是十分必要，目前臨床多采用抗凝、溶栓、踝泵運(yùn)動(dòng)等療法防治下肢深靜脈血栓形成，低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，屬于抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，可對(duì)抗凝血因子Xa而發(fā)揮抗凝作用[9]。

低分子肝素與普通肝素相比，具有半衰期長、生物利用度高、抗血栓形成和抗凝作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)纖維蛋白原、血小板數(shù)量影響較小，因此引起出血的風(fēng)險(xiǎn)更低，已成為各種手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的首選藥物[10-11]。龔?qiáng)櫟萚12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在血栓中、高危因素的子宮內(nèi)膜癌孕產(chǎn)婦在行腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素及周期性充氣加壓裝置可降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。王余娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，改善產(chǎn)婦纖溶指標(biāo)與凝血功能，提高其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

由于下肢靜脈竇多位于肌肉內(nèi)，通過對(duì)下肢肌肉加壓產(chǎn)生肌肉泵的作用，對(duì)靜脈竇產(chǎn)生加壓作用，促進(jìn)下肢靜脈回流[14]。氣壓治療是一種模擬人工手法按摩的物理治療方法，通過從腳踝、小腿、膝蓋到大腿的脈沖式增加壓力，促進(jìn)下肢肢端靜脈回流而預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[15]。陳瓊[16]采用氣壓治療預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成取得了滿意的療效，還可緩解疼痛程度，改善凝血功能。陳光玉等[17]采用下肢氣壓治療預(yù)防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成及其發(fā)展，取得了良好效果。目前采用的氣壓治療為脈沖加壓，本研究結(jié)果顯示，脈沖加壓聯(lián)合低分子肝素對(duì)預(yù)防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成具有良好的臨床效果，可降低下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，但對(duì)分娩后下肢周徑和血流速度的影響與單用低分子肝素者相仿，這與已有臨床研究結(jié)論基本一致[18]。脈沖加壓法對(duì)產(chǎn)婦的雙下肢進(jìn)行循序加壓，靜脈血管在排空后快速充盈，加速靜脈血液回流、淋巴回流速度，改善產(chǎn)婦下肢供血供氧，并能降低肢端組織壓力，清除炎性滲出物和代謝產(chǎn)物，減少其對(duì)周圍組織的刺激，達(dá)到預(yù)防血栓形成的治療目的。

圍手術(shù)期血液高凝、高黏狀態(tài)是引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，因此在臨床治療時(shí)應(yīng)重視糾正血液高凝、高黏狀態(tài)[19]。PT是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指標(biāo)，反映機(jī)體外源性凝血功能；APTT則反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能；D-D是纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，Xa因子活性反映機(jī)體凝血功能，其水平的升高提示存在血液高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)[20]。血液黏度對(duì)剪切力有依賴性，一般將剪切力50 mPa/s以下視為低切范圍，100 mPa/s以上視為高切范圍，血液黏度低切值和高切值升高提示血液黏度增加導(dǎo)致血栓形成[21-22]。本研究通過檢測(cè)兩組孕產(chǎn)婦分娩前后凝血功能指標(biāo)及血液黏度指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，脈沖加壓聯(lián)合低分子肝素可更好地糾正剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后機(jī)體高凝、高黏狀態(tài)，降低或消除引起產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床預(yù)防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓時(shí)，傳統(tǒng)方法是使用抗凝藥物，但抗凝劑的使用會(huì)產(chǎn)生血小板減少等不良反應(yīng)，引起出血性不良反應(yīng)。王余娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，且有效改善產(chǎn)婦的纖溶指標(biāo)與凝血功能。本研究在此基礎(chǔ)上采用脈沖加壓治療，產(chǎn)生類似于手法按摩的效果，通過脈沖式增加壓力而促進(jìn)下肢肢端靜脈回流，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有良好臨床效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣使用。

綜上所述，脈沖加壓聯(lián)合低分子肝素對(duì)預(yù)防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成有較好臨床效果，值得臨床使用。