丁 臻 歐陽永鋒 張 慶 張 清 劉 軍 石 億

1亳州市人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學附屬亳州醫(yī)院藥學部，安徽 亳州 236800

2亳州市人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學附屬亳州醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 亳州 236800

3亳州市人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學附屬亳州醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最重要的血管通路[1]，具有操作簡單，感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，不影響患者的日常生活及生活質(zhì)量，術后血管使用壽命長等優(yōu)點。但由于頻繁穿刺使用，存在穿刺技術不熟練、患者血管條件差或拔針后按壓不當?shù)仍?，導致血管?nèi)膜損傷誘發(fā)血管內(nèi)小血栓形成、血管硬化或皮下組織血腫或疼痛等，降低內(nèi)瘺血流量，也可因血管內(nèi)膜增生出現(xiàn)狹窄或閉塞，縮短血管通路使用壽命[2]。多磺酸粘多糖軟膏主要用于鈍器挫傷及無法通過按壓治療的淺表性靜脈炎。研究顯示多磺酸粘多糖軟膏對預防血栓形成也具有重要作用[3]。因此，本研究探討多磺酸粘多糖軟膏預防人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后血栓形成的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月亳州市人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學附屬亳州醫(yī)院接受人工血管動靜脈內(nèi)瘺術的終末期腎病患者臨床資料。納入標準：（1）在本院接受維持性血液透析治療（每周2～3次）；（2）維持性血液透析前進行人工血管動靜脈內(nèi)瘺術，時間＞3.0個月。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）智力、精神、語言障礙；（3）人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后未成熟；（4）伴有全身感染等；（5）失代償性心力衰竭、心肌梗死或腦梗死等；（6）因其他疾病需要使用抗凝治療的患者。根據(jù)納入與排除標準，最終納入85例患者，根據(jù)術后干預方法不同分為觀察組（n＝43）和對照組（n＝42）。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

所有患者行人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術，并由同一組醫(yī)師對患者進行操作，均采取同一類型人工血管，由臂叢麻醉后，術側外展上肢，肘橫紋處行切口，分解顯露肱動脈與頭靜脈，于前臂皮下隧道器作隧道并選擇6 mm人工血管置于皮下隧道內(nèi)，兩端使用血管縫線分別于肱動脈與頭靜脈吻合，術后常規(guī)抗凝治療。

對照組患者維持性血液透析完成后24 h，局部直接使用40℃溫毛巾急性熱敷，每次30 min，3次/天；觀察組在對照組患者基礎上聯(lián)用多磺酸粘多糖軟膏涂抹內(nèi)瘺血管周圍皮膚，每次按摩10 min，3次/天，注意避開皮膚破損處。兩組患者均使用肝素抗凝，于透析開始前10 min首次注入肝素5000 U，于透析結束前60 min停止供給。

1.3 檢測方法及觀察指標

抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，全自動凝血分析儀檢測并比較兩組患者凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。采用超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，患者取仰臥位暴露內(nèi)瘺側前壁，以肘部肱動脈分叉、頭靜脈流出道平直段為測量位置，超聲沿血管走行短軸切面測量管徑，再以彩色多普勒超聲血管長軸切面測量血流量和血流速度，測量肱動脈與頭靜脈的管徑和血流動力學指標（峰值血流、阻力指數(shù)、血流量）。統(tǒng)計兩組患者干預后6個月并發(fā)癥（血管狹窄、硬化或栓塞）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；當P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 凝血功能指標比較

干預前，兩組患者APTT、PT、Fib水平和D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后6個月，對照組患者APTT短于觀察組患者，D-D水平高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義（3.315、4.078，P＜0.05）。干預后3個月，對照組患者APTT短于干預前；兩組患者PT短于干預前，而D-D水平高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后6個月，兩組患者APTT和PT短于干預前，D-D和Fib水平高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的凝血功能指標比較（）

表2 兩組患者的凝血功能指標比較（）

注：與干預前比較，aP＜0.05；與同時間對照組比較，bP＜0.05

APTT（s） 干預前 34.88±2.43 35.40±2.61干預后3個月 33.85±2.67 33.17±2.70a干預后6個月 29.57±2.52a b 27.70±2.68a PT（s） 干預前 17.42±1.64 17.68±1.50干預后3個月 16.71±1.58a 16.28±1.55a干預后6個月 16.45±1.44a 16.11±1.50a Fib（g/L） 干預前 2.95±0.48 2.88±0.50干預后3個月 3.02±0.76 3.23±0.81干預后6個月 3.31±0.80a 3.48±0.86a D-D（mg/L） 干預前 0.41±0.07 0.38±0.10干預后3個月 0.63±0.14a 0.68±0.18a干預后6個月 0.54±0.16a b 0.70±0.20a

2.2 肱動脈的管徑和血流動力學指標比較

干預前，兩組患者肱動脈的管徑和血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后6個月，對照組患者肱動脈的峰值血流和血流量低于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義（0.021、0.028，P＜0.05）；干預后6個月，兩組患者肱動脈的管徑、峰值血流、血流量較干預前降低，阻力指數(shù)較干預前增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者肱動脈的管徑和血流動力學指標比較（）

表3 兩組患者肱動脈的管徑和血流動力學指標比較（）

注：與干預前比較，aP＜0.05；與同時間對照組比較，bP＜0.05

對照組（n＝42）管徑（mm）指標 時間 觀察組（n＝43）干預前 5.80±1.04 5.94±1.12干預后3個月 5.72±0.95 5.60±1.00干預后6個月 5.52±1.13a 5.03±1.20a峰值血流（cm/s）干預前 155.8±28.4 159.2±25.7干預后3個月 149.6±25.4 142.7±26.1干預后6個月 143.8±21.0a 132.5±23.4a阻力指數(shù) 干預前 0.57±0.10 0.56±0.12干預后3個月 0.59±0.09 0.61±0.11干預后6個月 0.60±0.12a 0.64±0.10a血流量（ml/min）干預前 1241.8±177.5 1270.1±183.2干預后3個月 1218.5±189.7 1185.7±183.0干預后6個月 1184.4±190.2a b 1093.7±183.6a

2.3 頭靜脈的管徑和血流動力學指標比較

干預前，兩組患者頭靜脈的管徑和血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后6個月，對照組患者頭靜脈的管徑和血流量低于觀察組患者，阻力指數(shù)高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.418、2.972、2.507，P＜0.05）；干預后3個月，對照組患者峰值血流低于干預前，阻力指數(shù)高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后6個月，對照組患者管徑低于干預前；兩組患者峰值血流和血流量低于干預前，阻力指數(shù)高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者頭靜脈的管徑和血流動力學指標比較（）

表4 兩組患者頭靜脈的管徑和血流動力學指標比較（）

注：與干預前比較，aP＜0.05；與同時間對照組比較，bP＜0.05

對照組（n＝42）管徑（mm）指標 時間 觀察組（n＝43）干預前 6.64±1.22 6.55±1.28干預后3個月 6.51±1.34 6.36±1.18干預后6個月 6.39±1.30b 5.76±1.09a峰值血流（cm/s）干預前 94.3±17.5 97.0±18.1干預后3個月 90.3±16.8 88.1±18.1a干預后6個月 88.4±18.0a 83.2±17.5a阻力指數(shù) 干預前 0.38±0.09 0.36±0.10干預后3個月 0.40±0.10 0.43±0.11a干預后6個月 0.42±0.10a b 0.48±0.12a血流量（ml/min）干預前 1177.4±190.2 1195.7±169.6干預后3個月 1152.8±158.4 1118.4±170.6干預后6個月 1093.7±168.4a b 983.4±173.8a

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預后6個月，觀察組患者并發(fā)癥率為9.30%（4/43），低于對照組患者33.33%（14/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝ 7.351，P＝0.007）。（表5）

表5 兩組患者干預后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

長期維持性血液透析的患者因血液凈化技術獲得良好的生活質(zhì)量和較長的生存周期[4-6]。良好和有效血管通路是保證血液透析順利進行的重要因素，但維持性血液透析患者常伴有高血壓和糖尿病等基礎疾病，血管病變的發(fā)生率較高；另外部分患者未合理保護內(nèi)瘺或透析后護理不當導致因反復穿刺內(nèi)瘺致使血管硬化、狹窄或栓塞，進而影響后續(xù)的透析治療[7-10]。

熱敷治療是改善局部血液循環(huán)的傳統(tǒng)治療方法，能有效改善局部代謝，并促進白細胞的吞噬，進而在血管炎性反應時期促使白細胞釋放蛋白溶解酶及促進炎性滲出物的吸收和退散，進而溶解壞死組織細胞，促進血管炎性消散；另外，熱敷產(chǎn)生的刺激可降低痛覺神經(jīng)興奮性，促進血管擴張，減輕疼痛，對改善組織的充血及水腫具有一定療效[11-13]。多磺酸粘多糖已被證實具有消炎、抑制炎性細胞滲出、抗血栓栓塞、加速吸收及促進結締組織新陳代謝的作用，因而具有潛在的保護動靜脈內(nèi)瘺效果[14-16]。本研究結果顯示，干預前兩組患者APTT、PT、Fib和D-D表達水平比較無顯著差異，但干預后6個月對照組患者APTT短于觀察組患者，D-D水平高于觀察組患者，表明人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后采用多磺酸粘多糖軟膏進行干預有利于改善患者的凝血功能。多磺酸粘多糖通過抑制代謝酶以及影響前列腺素和補體系統(tǒng)而具有抗炎作用，另外多磺酸粘多糖還可通過與使血液凝固的相關因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)相互作用，而具有抗血栓療效，進一步改善凝血功能指標。

功能良好的血管通路是多數(shù)終末期腎病患者保證血液透析、維持生命的關鍵，頭靜脈和肱動脈均是血流動力學良好的血管，常被用于臨床血管通路的搭建。另外，有研究提示內(nèi)瘺成熟后頭靜脈較肱動脈更顯著擴張，且遠心段較近心段擴張程度更高，另外透析時采用頭靜脈穿刺，可因透析過程中反復穿刺而損傷管壁，形成瘤樣擴張導致透析流量下降[17-18]。本研究結果顯示，干預前兩組患者頭靜脈和肱動脈的管徑和血流動力學指標無顯著差異，但干預后6個月，對照組患者的肱動脈峰值血流、血流量低于觀察組；而頭靜脈直徑和血流量低于觀察組，對照組患者頭靜脈阻力指數(shù)高于觀察組患者。相關研究提示多磺酸粘多糖可促進合成間葉細胞及細胞間質(zhì)以保持水分，加速損傷后血管內(nèi)膜的修復過程，刺激受損組織和正常結締組織再生，因而可防止淺表血栓的形成，抑制局部炎性反應發(fā)展和加速血腫的吸收，進而改善肱動脈及頭靜脈血流動力學水平[18]。

干預后6個月，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義，表明人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后采用多磺酸粘多糖軟膏進行干預對于防止血管硬化及栓塞形成具有重要作用，多磺酸粘多糖軟膏偶見局部皮膚反應或接觸性皮炎，但本研究尚未觀察到該不良反應。多磺酸粘多糖可作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)揮抗血栓作用，還可抑制局部炎性反應發(fā)展且對皮膚無刺激，進而降低血管狹窄和血栓并發(fā)癥的發(fā)生。多磺酸粘多糖軟膏涂抹配合熱敷可在熱力作用加速吸收，可預防人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后不良反應。另外，人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后的護理也十分重要，需把握熱敷和軟膏涂抹的時間及方法，避免內(nèi)瘺穿刺部位的出血及感染[20]。

綜上所述，人工血管動靜脈內(nèi)瘺術后采用多磺酸粘多糖進行干預有利于維持內(nèi)瘺血管的成熟功能、維持血流動力學穩(wěn)定，對于防止血管硬化及栓塞形具有一定的臨床價值。