何 英 趙紀(jì)春 吳洲鵬 劉曉艷 劉 莉

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

破裂性腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科常見的危急重癥疾病，若不及時(shí)治療，總體病死率為80%～90%[1]。手術(shù)是RAAA的主要治療方式，包括開放性手術(shù)（open surgery，OS）和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）。由于術(shù)前行復(fù)蘇治療、術(shù)中使用主動脈球囊阻斷及主-單髂支架等因素，RAAA術(shù)后常合并腹膜后血腫、出凝血功能障礙、彌漫性水腫，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力（intraabdominal pressure，IAP）升高[2]。IAP持續(xù)性或病理性重復(fù)性升高≥12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）定義為腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）。若病情繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致腸缺血壞死、腎缺血、腎功能不全等多器官功能衰竭，稱為腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[3]。研究顯示，ACS是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，其中，OS術(shù)后ACS的發(fā)生率為20%[4]。在國內(nèi)，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在臨床上得到廣泛應(yīng)用與推廣[5-6]，但是，其在血管外科領(lǐng)域涉及較晚。因此，本文應(yīng)用ERAS理念協(xié)同多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，提出以下處理策略，以預(yù)防RAAA術(shù)后IAH發(fā)生，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低RAAA圍手術(shù)期病死率。

1 RAAA術(shù)后IAP的監(jiān)測與預(yù)防

《重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測與管理專家共識》中[7]，根據(jù)IAP將IAH分為4級：Ⅰ級，IAP為12～15 mmHg；Ⅱ級，IAP為16～20 mmHg；Ⅲ級，IAP為 21～25 mmHg；Ⅳ級，IAP＞25 mmHg。以間歇性（每4～6 h監(jiān)測1次IAP）測量為標(biāo)準(zhǔn)[8]。監(jiān)測方法選擇操作簡單、不適感少、費(fèi)用低廉的經(jīng)膀胱測壓方法：將Foley導(dǎo)尿管經(jīng)尿道置入膀胱，排空膀胱后注入不超過25 ml的無菌生理鹽水，以恥骨聯(lián)合水平為零點(diǎn)平視液面。測量時(shí)需注意：（1）測量時(shí)傳感器在腋中線水平歸零；（2）于患者呼氣末進(jìn)行測量；（3）測量時(shí)雙下肢放松，切勿屈曲體位，以使腹部肌肉完全放松；（4）若IAP為Ⅳ級，患者取平臥位后再次進(jìn)行測量。一旦腹主動脈瘤患者出現(xiàn)瘤體破裂，若不及時(shí)救治，會出現(xiàn)失血性休克，而術(shù)中低體溫、毛細(xì)血管滲漏、大量輸液及輸血等治療均可加重心肺負(fù)荷，使包裹性血腫轉(zhuǎn)為游離性血腫[9]；術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹腔積液、積血、腹腔感染或腹腔膿腫等因素可使IAP升高，尤其是存在較大腹膜后血腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可繼發(fā)彌漫性的器官水腫；傳統(tǒng)手術(shù)后腹部切口可增加腹壁順應(yīng)性下降的風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)后應(yīng)高度重視引起IAP升高的危險(xiǎn)因素[10]，即腹壁順應(yīng)性下降、腹腔內(nèi)容物增加、液體復(fù)蘇、年齡、出凝血功能障礙、床頭抬高、機(jī)械通氣、肥胖、煩躁或精神異常等。

2 RAAA術(shù)后各系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)

2.1 心血管系統(tǒng)

IAP達(dá)到10 mmHg可促使橫膈膜向上提升，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓升高，使下腔靜脈及橫膈膜以下的血液回流減少，降低心臟前負(fù)荷；橫膈膜的提升和IAP的升高會降低心肌收縮力；IAP的持續(xù)上升可導(dǎo)致主動脈和全身動脈系統(tǒng)直接受到壓迫，增加心臟后負(fù)荷；IAP對心臟功能的影響最終會造成全身低血壓、右側(cè)冠狀動脈血流減少及缺血、右心室收縮力下降[11-12]。對于因瘤體破裂而發(fā)生失血性休克的腹主動脈瘤患者，液體復(fù)蘇是改善其低血容量的重要手段，但是，大量液體復(fù)蘇可能會增加細(xì)胞滲出、組織水腫，導(dǎo)致醫(yī)源性IAH/ACS[13]，因此，術(shù)前要維持相對穩(wěn)定的低血壓狀態(tài)（收縮壓70～90 mmHg），液體復(fù)蘇時(shí)提高血漿和濃縮紅細(xì)胞的輸注比例。Phillips等[14]研究發(fā)現(xiàn)，行RAAA的OS時(shí)，提高血漿的輸入量會降低圍手術(shù)期病死率。從血流動力學(xué)角度看，EVAR術(shù)后，置入的覆膜支架可使動脈瘤壁避免直接的血流沖擊，提高血流速率，改善血流動力學(xué)環(huán)境，但支架移位、內(nèi)漏等術(shù)后并發(fā)癥仍是血管外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要解決的問題[15-17]。原通等[18]研究發(fā)現(xiàn)，EVAR術(shù)后再入院的主要原因依次為內(nèi)漏、髂支閉塞、髂動脈遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張、瘤體破裂。

2.2 呼吸系統(tǒng)

IAP達(dá)到15 mmHg可通過橫膈膜傳導(dǎo)使胸腔內(nèi)肺泡壓力升高、無效腔增加、肺分流分?jǐn)?shù)增加、功能殘氣量減少、胸壁順應(yīng)性降低等，進(jìn)而發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥[19]。加之術(shù)前失血性休克、毛細(xì)血管滲漏等，IAP的升高進(jìn)一步增加了肺血管抵抗，更易發(fā)生肺水腫。研究顯示，使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）技術(shù)可擴(kuò)張已塌陷的肺泡，促進(jìn)肺泡功能恢復(fù)，但PEEP可同時(shí)過度擴(kuò)張正常肺泡，導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，是IAP升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，因此，呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)IAP水平進(jìn)行調(diào)整，采取有效的機(jī)械通氣，床旁心電監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察血氧飽和度，判斷低氧血癥是否改善，保障呼吸機(jī)管道通暢。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

IAH引起腦灌注壓降低，使腦靜脈血流流出受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，損害血-腦脊液屏障[21]。祁慧等[22]的研究證實(shí)，維持一定的液體復(fù)蘇能增加心輸出量，增加腦灌注。RAAA術(shù)后，應(yīng)使用最佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，避免患者因情緒激動、煩躁導(dǎo)致IAP進(jìn)一步升高。對于輕中度IAH患者，可使用神經(jīng)肌肉阻滯劑控制IAP。

2.4 泌尿系統(tǒng)

少尿和腎功能不全是IAH進(jìn)行性升高的早期臨床表現(xiàn)[23]。RAAA術(shù)中開放阻斷鉗時(shí)，血液大量流入缺血組織，使原本血流豐富的腎動脈突然相對缺血，導(dǎo)致腎功能不全，尤其是合并慢性腎功能衰竭的患者，進(jìn)而發(fā)生急性腎功能衰竭，而術(shù)后使用提高機(jī)體抗氧化能力的藥物及運(yùn)用遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理方法可防治再灌注損傷的發(fā)生[24]。在急性腎損傷的表現(xiàn)中，腎功能和尿量受IAP的影響更大，而不是腎臟平均動脈壓[25]：IAP ＞15 mmHg可引起少尿，IAP＞30 mmHg會導(dǎo)致無尿。RAAA術(shù)后，應(yīng)留置尿管，監(jiān)測患者每小時(shí)的尿量。

2.5 消化系統(tǒng)

胃腸道是對IAP最敏感、反應(yīng)最早的器官。IAH可減少腸系膜血流，明顯降低腸道黏膜的血液循環(huán)，增加腸道通透性，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而對線粒體造成不可逆轉(zhuǎn)的損害和腸黏膜壞死[26]。當(dāng)腸腔內(nèi)壓力升高達(dá)15 mmHg時(shí)，腸系膜血流受阻，腸黏膜屏障受損，腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素異位，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生[27]。Willemsen等[28]進(jìn)行的全國性隊(duì)列研究顯示，腹主動脈瘤術(shù)后患者結(jié)腸缺血的總發(fā)生率為2.8%，RAAA術(shù)后患者結(jié)腸缺血的總發(fā)生率為15%；發(fā)生結(jié)腸缺血患者的病死率達(dá)50.6%；RAAA術(shù)后早期應(yīng)禁食、禁飲，留置胃管行胃腸減壓，必要時(shí)行肛管排氣，以減輕胃腸道壓力，加速腸道排氣。

3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3.1 成立RAAA急診綠色通道

聯(lián)合急診科建立腹主動脈瘤就診綠色通道，一旦收治RAAA患者，立即啟動快速流程（圖1），建立靜脈雙通道，合理液體復(fù)蘇，積極完善實(shí)驗(yàn)室檢查、備血，協(xié)調(diào)放射科預(yù)留檢查設(shè)備，由專人轉(zhuǎn)運(yùn)患者并完善影像學(xué)檢查，同時(shí)協(xié)調(diào)急診手術(shù)間備用，聯(lián)系血管外科、麻醉科等科室的醫(yī)師共同參與多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）協(xié)作，將患者直接送入手術(shù)室行手術(shù)治療，盡量縮短術(shù)前等待時(shí)間，爭取搶救時(shí)機(jī)。

圖1 RAAA綠色通道協(xié)作流程

3.2 RAAA治療方式

快速評估患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、血流動力學(xué)情況，結(jié)合胸腹計(jì)算機(jī)體層血管成像評估腹主動脈瘤的解剖條件。若患者高齡或合并基礎(chǔ)疾病，EVAR可考慮為首選方案；解剖條件差者根據(jù)個(gè)體情況考慮行OS，盡快行腹主動脈瘤切除＋主-髂（股動脈）分叉型人工血管移植術(shù)[29]。

3.3 MDT團(tuán)隊(duì)診治

術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，記錄輸液量、每小時(shí)尿量，在無明顯血容量減少而出現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，請泌尿外科急會診，使用利尿劑，定期監(jiān)測尿素氮、肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以觀察腎功能，必要時(shí)行血液透析。重視患者主訴，若患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，請消化內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科聯(lián)合會診，使用小茴香腹部熱敷，避開手術(shù)切口，沿著順時(shí)針方向輕輕推拿，每日2次；配合按摩穴位足三里，每日3次，每次20 min，可緩解呃逆、腹脹等不適。鐵明慧等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，參苓承氣湯＋灌腸可改善IAH脾虛氣滯型患者的腹脹癥狀，降低腸黏膜通透性，改善腸屏障功能。

3.4 醫(yī)護(hù)一體化模式

（1）醫(yī)護(hù)一體床旁查房，提供責(zé)任制整體護(hù)理。（2）術(shù)后第1天行深靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)篩查，實(shí)施血栓防控三級預(yù)防：基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。（3）進(jìn)行數(shù)字疼痛評估，給予超前鎮(zhèn)痛。（4）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力。（5）降低感染發(fā)生率，基于RAAA手術(shù)創(chuàng)傷大、病情危重、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測尿量的特點(diǎn)，術(shù)中留置尿管，因此，術(shù)后3～5 d，生命體征平穩(wěn)后將患者轉(zhuǎn)回普通病房，即可拔除尿管。楊翰等[31]發(fā)現(xiàn)，在ERAS理念的指導(dǎo)下，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未留置尿管組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，尿路感染發(fā)生率明顯降低。（6）采用華西心晴指數(shù)問卷（Huaxi emotional-distress index，HEI）[32]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index scale，PSQI）[33]評估患者的睡眠狀態(tài)及情緒，于床旁行正性心理支持，緩解其焦慮、抑郁的情緒。必要時(shí)請心理衛(wèi)生中心的醫(yī)師會診，對于睡眠障礙者短期給予助眠藥物治療。（7）傷口處理：術(shù)后3～5 d，由傷口治療師換藥，行紅外線烤燈照射，每日2次，每次20 min。（8）功能鍛煉：聯(lián)合康復(fù)治療師共同指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，如雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，踝泵運(yùn)動，進(jìn)行雙上肢屈肘、伸直訓(xùn)練，雙手支撐抬臀訓(xùn)練，每日2～3次，每次30 min。

4 小結(jié)與展望

RAAA的臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，伴有休克體征，是血管外科常見的高危疾病，院前病死率為59%～83%[34]。從治療術(shù)式的選擇方面，OS作為經(jīng)典的手術(shù)方式，術(shù)后病死率達(dá)22%[35]，而EVAR具有手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血量和輸血量更少、住院時(shí)間更短的優(yōu)勢[36]，由于發(fā)病急、病情重、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，RAAA常規(guī)行重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后常見的并發(fā)癥中，ACS的發(fā)病率為20%～25%[37]。研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)ACS整體病死率和并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)67%[38]，其中，EVAR后發(fā)生ACS的早期病死率為22.6%[39]，若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎、多器官功能衰竭等，是影響患者預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重威脅患者的生命。在ERAS管理模式下[40]，RAAA的診治需要血管外科協(xié)同急診科、麻醉科、呼吸科、心臟大血管外科、泌尿外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心理衛(wèi)生中心等其他臨床相關(guān)科室，不僅需要手術(shù)醫(yī)師具有精湛的手術(shù)技巧，還需要高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，術(shù)前減少誘發(fā)因素，避免過度積極的補(bǔ)液，實(shí)行規(guī)范的液體復(fù)蘇[41]，提高血漿與紅細(xì)胞的輸注比例，術(shù)后加強(qiáng)IAP的監(jiān)測與管理，避免持續(xù)性IAH發(fā)生，降低RAAA后ACS的發(fā)生率，從而降低病死率，提高生存質(zhì)量。