白 斗 王雪鋼 王 成 張效杰 高 林 武少輝 蔣嵐杉

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院/綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000

急性腸系膜上動脈血栓形成（acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT）是腸系膜缺血的重要病因，患者早期可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀，后期可出現(xiàn)急性腹膜炎，若治療不及時，會導(dǎo)致腸缺血壞死。此病多發(fā)于老年人，是導(dǎo)致老年人死亡的重癥疾病。研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)療法進行治療后，患者的病死率為60%～100%[1-2]，其主要原因在于延誤診斷，錯過最佳的治療時機[3]。對于此類患者的臨床診治，通常由外地醫(yī)院送入?yún)^(qū)域性治療中心，或由其他科室轉(zhuǎn)入血管外科，而患者轉(zhuǎn)入科室后發(fā)病的時間多已經(jīng)錯過最佳治療時間，本研究對不同治療時機、治療方案對ASMAT患者臨床療效的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2020年1月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院/綿陽市中心醫(yī)院收治的ASMAT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)急診腹部增強計算機斷層掃描（computer tomography，CT）或腹部超聲檢查明確診斷為腸系膜上動脈血栓的患者；臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有膽囊炎、闌尾炎、急性胃腸炎、腸系膜上動脈夾層及真/假動脈瘤的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入188例ASMAT患者，年齡55～87歲，平均（63.5±15.6）歲；治療時間17～65 h，平均（47.8±7.8）h。根據(jù)治療的時間不同將188例ASMAT患者分為A組（治療時間≤48 h內(nèi)，n＝98）和B組（治療時間＞48 h，n＝90）。兩組患者的性別、年齡、合并癥、實驗室檢查情況和影像學(xué)檢查情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組ASMAT患者臨床特征的比較

1.2 治療方案

根據(jù)患者的病情狀況及患者、家屬的選擇采取不同的治療方案。告知患者及其家屬可選擇開放手術(shù)或腔內(nèi)手術(shù)治療。若選擇保守治療，患者及其家屬需簽署保守治療知情同意書。

1.2.1 藥物保守治療

皮下注射低分子肝素鈣5000 U進行抗凝治療，每隔12 h 1次。靜脈輸注前列地爾5 μg進行擴血管治療，每 隔12 h 1次。采用外周靜脈持續(xù)泵入尿激酶進行溶栓治療 （80萬U/d）。治療過程中，囑患者禁食、禁飲，給予 靜脈營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 血管腔內(nèi)治療

患者及家屬簽署腔內(nèi)治療同意書，治療方案包括導(dǎo)管 溶栓術(shù)和腔內(nèi)動脈成形術(shù)。（1）導(dǎo)管溶栓術(shù)的具體治療 方式：選擇股總動脈入路，使用豬尾導(dǎo)管進行腹主動脈內(nèi) 造影，判斷腸系膜上動脈血栓情況，再根據(jù)患者的具體情況選擇是否行腸系膜上動脈內(nèi)置管溶栓術(shù)，術(shù)后通過該導(dǎo)管泵入尿激酶持續(xù)溶栓（80萬U/d），同時采用低分子肝 素進行抗凝治療，患者繼續(xù)禁食、禁飲，并通過靜脈營養(yǎng) 支持使胃腸道得以休息。在治療過程中，監(jiān)測凝血功能、 血常規(guī)、D-二聚體水平等，調(diào)整尿激酶用量，待D-二聚體的檢測值下降至正常值停用尿激酶，此過程一般持續(xù)7 d。（2）腔內(nèi)動脈成形術(shù)：通過造影確定血管閉塞情況，確定閉塞病變后，使用V18導(dǎo)絲通過閉塞病變，再采用導(dǎo)管和長鞘管進行吸栓；若無法吸出，則更換為雙腔取栓導(dǎo)管進行取栓；若取栓導(dǎo)管無法進入狹窄血管內(nèi)，則順著導(dǎo)絲推入3 mm或4 mm小球囊，反復(fù)取栓，將栓子脫入下肢動脈內(nèi)，腎動脈與腹主動脈呈直角，血栓進入腹主動脈內(nèi)將直接順著血流到達動脈，再切開股動脈將血栓從血管內(nèi)取出，必要時于腸系膜上動脈內(nèi)進行一期支架植入術(shù)。術(shù)后，根據(jù)患者病情給予低分子肝素抗凝治療，繼續(xù)禁食、禁飲，并給予靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.3 開放手術(shù)治療

患者明確診斷為ASMAT，向患者及其家屬說明開放手術(shù)的必要性，患者家屬簽署手術(shù)知情同意書。行上腹部正中切口，在十二指腸懸韌帶的下方探查出腸系膜上動脈，切開動脈使用Forgarty導(dǎo)管進行取栓，再檢查小腸的血供情況，若出現(xiàn)小腸壞死，術(shù)中需行腸切除腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈觀察點為行腸系膜上動脈血栓治療后3個月。若經(jīng)手術(shù)、藥物治療后，患者的腹痛癥狀消失，進食后無腹脹，而且腹部增強CT檢查結(jié)果顯示腸系膜上動脈血流通暢，為治療有效；若患者死亡或在行腸系膜上動脈血栓治療的過程中因病情無好轉(zhuǎn)而自動出院，為治療無效。特殊說明：在治療過程中，若接受藥物保守治療患者的病情發(fā)生了變化，需要手術(shù)治療，按照疾病的需要改變治療方案，視為保守治療無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

選擇開放手術(shù)治療的患者共46例，其中A組30例，B組16例；選擇血管腔內(nèi)治療的患者共66例，其中A組30例，B組36例；選擇藥物保守治療的患者共76例，其中A組38例，B組38例。A組患者的治療有效率為61.2%（60/98），B組患者的治療有效率為38.9%（35/90）。

2.2 不同治療方案下預(yù)后情況的比較

A組接受不同治療方案患者的治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.838，P＜0.05）。A組患者中，接受開放治療與接受腔內(nèi)治療方案患者的治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受開放治療、腔內(nèi)治療方案患者的治療有效率均高于接受保守治療方案的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.259、8.187，P＜0.05）。B組接受不同治療方案患者的治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.738，P＜0.05）。B組患者中，接受開放治療與接受腔內(nèi)治療方案患者的治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受開放治療、腔內(nèi)治療方案患者的治療有效率均高于接受保守治療方案的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.597、11.000，P＜0.05）。（表2）

表2 不同治療方案兩組ASMAT患者治療有效情況的比較

3 討論

3.1 發(fā)病與預(yù)防

早期ASMAT缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，易發(fā)生誤診、漏診，從而延誤治療[4]。Mendes等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，若腸道血運完全中斷時間為6 h，可能會出現(xiàn)腸道病理學(xué)上的壞死；若腸壁的血供完全消失，患者腸壁能耐受缺血的時間為12 h。然而，ASMAT患者的血供通常為不全性缺血，腸道的血供還可能來自腸系膜下動脈，甚至直腸動脈[6]，其腸缺血壞死的時間可能更長，留下了一定的治療時間。但若治療方式不正確、不及時，病情也容易發(fā)展為全腹膜炎[7]，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，對于早期ASMAT的鑒別顯得尤為重要。對于ASMAT的診斷，需注意以下臨床特點：老年患者出現(xiàn)與體征不相符的劇烈上腹部或臍周疼痛，伴有胃腸道異常排空亢進的現(xiàn)象，需高度考慮是否并發(fā)高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心房顫動等[8-9]，更需確定是否為此病導(dǎo)致的腹痛。莊艷等[10]的薈萃分析結(jié)果顯示，ASMAT初步診斷的誤診率達到58.1%（233/401）；另外，165例被誤診的患者中，41.8%的患者被誤診為急性腸梗阻，16.4%的患者被誤診為急性胰腺炎，12.1%的患者被誤診為急性闌尾炎，7.9%的患者被誤診為消化道穿孔，6.1%的患者被誤診為急性胃腸炎，表明ASMAT在短時間內(nèi)明確診斷較為困難，尤其是對于伴有心房顫動和風(fēng)濕性心臟病的腹部疼痛患者，更需高度重視。王學(xué)虎等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動和風(fēng)濕性心臟病所致的腸系膜上動脈血栓的占比較高，積極治療至關(guān)重要。在多項研究中，對于ASMAT的基礎(chǔ)治療原則是抗凝，但如何更安全有效的抗凝是討論的重點之一。Giugliano[11]的研究發(fā)現(xiàn)，依度沙班預(yù)防血栓栓塞的效果優(yōu)于華法林，并能夠有效減少大出血[12]。因此，對于風(fēng)濕性心臟病、心房顫動的抗凝治療，可選用新型口服抗凝藥物[13]。

3.2 治療措施

ASMAT的治療方式包括開放治療、腔內(nèi)治療和保守治療。隨著診療技術(shù)的進步，治療方案發(fā)生變化。有研究發(fā)現(xiàn)，接受腔內(nèi)治療方案的患者比例逐年升高，接受開放治療方案的患者比例逐年下降[14-15]，說明新技術(shù)的使用越來越普遍，微創(chuàng)腔內(nèi)治療的方式越來越被患者和臨床醫(yī)師所接受。但需要注意的是，保守治療方案的操作容易，可以在各級醫(yī)院推廣，若首診醫(yī)院無法行開放治療和腔內(nèi)治療，可先行保守治療，待患者的病情平穩(wěn)后，需盡早將其轉(zhuǎn)入有治療條件的醫(yī)院，從而為患者爭取治療時間。

3.3 治療時間及預(yù)后

ASMAT屬于臨床危重急癥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀與體征分離是其主要的臨床發(fā)病特點[16]。因此，需特別重視高齡且伴有心房顫動的腹部疼痛患者，當(dāng)其臨床體征與腹部疼痛的癥狀不相符時，需急查血漿中的D-二聚體水平和白細(xì)胞水平[17-18]，若其水平升高，建議迅速行腹部增強CT或計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）以明確診斷[19]。CTA可觀察到腸系膜上動脈內(nèi)膜的增厚情況，了解血栓栓塞的位置、周圍腸管腫脹程度等征象，是首選的檢查手段[20-21]，從而對ASMAT做到早診斷。在早治療方面，除了選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞酵猓€需注意不要錯過最佳治療時間。通過對開始治療時間對預(yù)后的影響進行分析發(fā)現(xiàn)，于48 h內(nèi)進行治療的患者，無論采取何種治療方案，患者的治療有效率均高于48 h以后接受治療的患者。提示早期診斷、早期治療對于ASMAT的治療效果至關(guān)重要[14,22]。

3.4 治療方案的選擇

通過對治療ASMAT的時間分析發(fā)現(xiàn)，于48 h以內(nèi)接受治療的患者，不同治療方案的臨床有效率存在差異，而開放治療與腔內(nèi)治療方案的臨床效果相當(dāng)，因此，對于早期明確診斷的患者，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，腹部沒有長達12 cm的切口，術(shù)后沒有切口疼痛，建議盡早地選擇腔內(nèi)手術(shù)治療[4,23-24]。于48 h以后接受開放治療方案的治療有效率為50.0%，接受腔內(nèi)治療方案的治療有效率為55.6%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，開放治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，但優(yōu)點在于能檢查腸道情況，防止腸壞死的出現(xiàn)，手術(shù)前需將預(yù)后情況告知患者家屬。另外，對于48 h以后接受治療的患者，需向其告知保守治療的有效率更低。

在治療方案的選擇方面，因患者圍手術(shù)期的基礎(chǔ)疾病情況不同，主診醫(yī)師的救治經(jīng)驗不同，同時此研究為回顧性研究，無法采用隨機對照的方法進行雙盲、對照分析，在分析方法方面存在局限性。因此，在臨床工作中推薦主診醫(yī)師，根據(jù)自己的對腔內(nèi)治療和開放治療的操作情況及患者的基礎(chǔ)情況，選擇適合的方案進行治療。對于心肺疾病嚴(yán)重、心腦血管意外事件高發(fā)的患者，推薦采用血管腔內(nèi)治療。尤其是對于主干的遠端或分支發(fā)生阻塞的患者，無論是開放取栓、血管旁路移植，還是支架成型，均存在難度，而導(dǎo)管溶栓可能能夠取得較好的治療效果[2,25]。

本研究對ASMAT的治療時間進行了初步探討，將48 h作為治療分界點可能存在一定的局限性。劉大方等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，急性腸系膜上動脈閉塞性疾病發(fā)病至治療的平均時間為（67.2±58.6）h；診斷及確診時間與本研究存在一定的差異，可能的原因是本醫(yī)院屬于地市級醫(yī)院，患者入院治療的時間更短，多為30～60 h，平均治療時間為（47.8±7.8）h。同時作為血管外科專業(yè)科室，治療的手段更多，這些可能是存在分歧的因素之一。

綜上所述，早診斷、早治療對于ASMAT的臨床治療效果具有重要影響。另外，血管腔內(nèi)治療的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，可考慮作為ASMAT的首選外科治療方案，但本研究為單中心回顧性研究，存在局限性，今后尚需大樣本量的研究進一步分析、驗證。