杜 蕾 汪 洋

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200092

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092

老年群體的諸多機(jī)體功能進(jìn)入自然衰退期，且多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，具有病情進(jìn)展迅速、臨床情況復(fù)雜等特點(diǎn)，更易進(jìn)展為危重癥，因此，危重癥患者中老年人占比相對較高[1-3]。下腔靜脈輸液途徑是臨床治療常用的靜脈通路，主要包括下肢頭皮針、外周靜脈留置針、經(jīng)股靜脈穿刺置管等，但都因無法長期留置體內(nèi)而不適用于危重癥患者。外周導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、穿刺成功率高等特點(diǎn)，更適用于有中長期輸液需要的老年危重癥患者。PICC置管不僅能夠滿足危重癥老年患者的治療需要，還能夠監(jiān)測中心靜脈壓，及時(shí)掌握患者的循環(huán)血容量及心臟功能，為臨床治療提供必要的依據(jù)。但是，老年危重癥患者多存在循環(huán)血量缺乏、周圍血管條件不佳、穿刺難度大等情況，PICC置管后下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。目前，對于老年危重癥靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，臨床上多給予藥物預(yù)防性治療[4-6]，但其療效仍有待進(jìn)一步提高，且部分老年患者合并肝腎功能降低等情況，加大抗血栓藥物用量對其原發(fā)疾病的治療、其他器官功能等不利。間歇性充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）裝置屬于物理性治療裝置，適用于下肢DVT的預(yù)防和治療[7-8]。為了客觀評估IPC在老年P(guān)ICC置管危重癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的老年危重癥靜脈PICC置管患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院收治的危重癥老年患者；（2）年齡≥65歲；（3）符合靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)[9]，Caprini評分≥3分；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原有凝血功能異常；（2）有靜脈血栓形成史、血管外科手術(shù)史、血管外傷史；（3）置管部位合并感染；（4）有抗凝治療史；（5）合并心功能不全（心功能Ⅳ級）、嚴(yán)重外周血管疾病、急性血栓性靜脈炎、下肢神經(jīng)病變；（6）對于研究用藥過敏或?qū)χ委煼绞酱嬖诮勺C。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入112例老年危重癥靜脈PICC置管患者，根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組（采用常規(guī)下肢DVT預(yù)防治療的同時(shí)應(yīng)用IPC治療）和對照組（采用常規(guī)下肢DVT預(yù)防治療），每組56例。觀察組中，男性36例，女性20例；年齡65～84歲，平均（75.21±8.43）歲；Caprini評分3～5分，平均（4.09±0.86）分。對照組中，男性38例，女性18例；年齡67～82歲，平均（75.16±8.31）歲；Caprini評分3～5分，平均（4.06±0.87）分。兩組患者的性別、年齡和Caprini評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)下肢DVT預(yù)防治療。采取平臥位，每次股靜脈輸液前，抬高雙下肢，與上身呈30°，妥善保護(hù)PICC，保障管道通暢，避免曲折。輸液完成后恢復(fù)體位，1次/天。同時(shí)，皮下注射低分子肝素4100 IU，1次/天，連續(xù)治療7 d。

1.2.2 觀察組

在對照組治療方法的基礎(chǔ)上同時(shí)給予IPC治療。具體措施：連接壓力充氣管道、充氣泵及電源；將壓力護(hù)套妥善固定于小腿與足踝處。充氣末腿套的壓力設(shè)置：腳踝45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），小腿35 mmHg，大腿30 mmHg。按照從腳踝向大腿的順序充氣，每次30 min，2次/天，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者DVT的發(fā)生情況。DVT診斷依據(jù)《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（2009）》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）比較治療前、治療后7 d（簡稱治療后）兩組患者的凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activited partial thomboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]。抽取兩組患者的空腹靜脈血，以3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12 cm，獲得血清，置于－20 ℃條件下儲存待檢。采用全自動型凝血分析儀檢測PT、APTT、TT。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者的FDP、D-D水平。（3）采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測并比較兩組患者雙下肢股靜脈與腘靜脈的平均血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)。符合正態(tài)分布的的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生情況的比較

觀察組患者DVT的發(fā)生率為3.57%（2/56），低于對照組患者的16.07%（9/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.940，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者DVT的發(fā)生情況[n（%）]

2.2 凝血功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PT、APTT、TT均較本組治療前延長，F(xiàn)DP、D-D水平均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的PT、APTT、TT均長于對照組患者，F(xiàn)DP、D-D水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.404、3.448、4.034、7.194、2.242，P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與觀察組治療后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 對照組（n＝56） 觀察組（n＝56）PT（s） 治療前 13.03±1.71 12.96±1.62治療后 14.49±1.83a b 15.68±1.87a APTT（s） 治療前 34.94±4.31 34.93±4.24治療后 36.79±5.42a b 40.56±6.13a TT（s） 治療前 14.03±1.61 13.96±1.56治療后 16.51±1.83a b 17.94±1.92a FDP（μg/ml） 治療前 7.85±0.97 7.96±1.02治療后 6.89±0.83a b 5.84±0.71a D-D（mg/L） 治療前 1.97±0.61 2.03±0.63治療后 1.72±0.52a b 1.51±0.47a

2.3 雙下肢各靜脈平均血流速的比較

治療前，兩組患者雙下肢左股靜脈、右股靜脈、左腘靜脈、右腘靜脈的平均血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者雙下肢左股靜脈、右股靜脈、左腘靜脈、右腘靜脈的平均血流速度均較本組治療前加快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者雙下肢股靜脈、腘靜脈的平均血流速度均快于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.417、13.617、8.420、10.455，P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者雙下肢各靜脈平均血流速度的比較（cm/s，）

表3 治療前后兩組患者雙下肢各靜脈平均血流速度的比較（cm/s，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與觀察組治療后比較，bP＜0.05

雙下肢靜脈 時(shí)間 對照組（n＝56） 觀察組（n＝56）左股靜脈 治療前 21.19±1.31 21.03±1.26治療后 23.32±2.43a b 26.07±2.92a右股靜脈 治療前 21.21±1.17 21.06±1.09治療后 22.98±1.38a b 26.77±1.56a左腘靜脈 治療前 14.02±0.91 13.96±0.89治療后 16.98±1.23a b 19.18±1.52a右腘靜脈 治療前 13.99±0.89 13.97±0.88治療后 16.79±1.06a b 19.21±1.37a

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對照組中有2例患者牙齦出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.57%（2/56）；觀察組中有1例患者牙齦出血，2例患者加壓處皮膚輕微青紫，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36%（3/56）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

靜脈損傷、血流速減慢及血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大因素[11]。危重癥患者入住重癥監(jiān)護(hù)室后通常處于肢體制動狀態(tài)，加上長期臥床以及靜脈置管導(dǎo)致血管損傷等，均提高了DVT的發(fā)生率[12-13]。特別是PICC置管等操作對血管產(chǎn)生的機(jī)械性刺激，加之老年患者的年齡因素而使DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[14-16]。老年危重癥患者的病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，一旦發(fā)生DVT可導(dǎo)致病情加重，甚至可能繼發(fā)肺栓塞，從而導(dǎo)致患者猝死，因此，老年危重癥患者的DVT預(yù)防性治療是至關(guān)重要的。目前，DVT的預(yù)防性治療主要包括藥物治療與機(jī)械治療[17-18]。臨床上，預(yù)防DVT的常用藥物包括低分子肝素、華法林、阿司匹林等。物理治療方法主要包括IPC、穿醫(yī)用彈力襪、體位、運(yùn)動、按摩等方法。老年危重癥患者多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，因此，對于藥物預(yù)防性治療的耐受性較差，特別是在用藥后效果不理想時(shí)，多無法通過增加藥量進(jìn)行治療，且患者易發(fā)生出血性疾病，影響治療的安全性。IPC治療主要通過增加外部壓力，加快患者下肢靜脈血流速度，提高纖溶活性，從而發(fā)揮預(yù)防DVT形成的作用[19-20]，無肝腎負(fù)擔(dān)，不良反應(yīng)小，治療安全性高。

本研究中，對照組患者采用藥物治療聯(lián)合體位改變等常規(guī)方法預(yù)防DVT，觀察組患者在對照組患者治療的同時(shí)應(yīng)用IPC治療，結(jié)果顯示，觀察組患者DVT的發(fā)生率低于對照組患者，提示IPC治療能夠有效降低老年危重癥靜脈PICC置管患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論與相關(guān)研究的結(jié)論相符[21-22]。本研究比較了兩組患者的凝血功能指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者治療后的高凝狀態(tài)均有所改善，但觀察組患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者；提示IPC治療能夠更有效改善患者的凝血功能。王小曼等[23]的研究認(rèn)為IPC裝置能夠改善胸腔鏡肺癌患者術(shù)后凝血功能，與本研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的雙下肢股靜脈、腘靜脈的血流速度均快于對照組患者；提示IPC治療主要可通過提高患者下肢靜脈血流速度，降低下肢靜脈內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。另外，通過對比可知，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用IPC治療安全可行，不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，IPC治療能夠降低老年危重癥靜脈PICC置管患者下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能主要與其具有改善高凝狀態(tài)、加快下肢靜脈血流速度等作用有關(guān)。同時(shí)，IPC治療無肝腎負(fù)擔(dān)，治療方案安全可行。