吳建兵 曹頂貴

江蘇省金湖縣人民醫(yī)院呼吸科 211600

外源性脂質(zhì)性肺炎(Exogenous lipid pneumonia，ELP)是一種少見的疾病。由于該病例比較少見，許多臨床醫(yī)師對其認(rèn)識程度尚不夠，常被忽視、漏診、誤診或延誤診斷。在2020年3月新型冠狀病毒肺炎疫情期間，呼吸科收治了1例急性吸入性外源性脂質(zhì)性肺炎患者，診療過程雖然曲折，但最終成功進(jìn)行綜合治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，76歲，以“進(jìn)食梗阻、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰半天”為主訴于2020年2月18日入院?；颊甙胩烨斑M(jìn)食蛋黃后出現(xiàn)梗阻，持續(xù)數(shù)小時后自行好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，咳嗽咳痰，咳少許白色黏液痰，急診以“肺部感染”收住我科。入院時，患者時有梗阻感，可進(jìn)半流質(zhì)食物。既往史：10年前因胃癌行胃大部切除；5年前有食管癌放療史，術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，在外院多次行“食管狹窄擴張術(shù)”。否認(rèn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)流行病學(xué)史。個人史、月經(jīng)婚育史及家族史無異常。查體：T 38.6℃、P 100次/min、R 21次/min、BP 140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，胸廓無畸形，叩清音，呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音。心律齊，未及病理性雜音，其余體檢未見明顯異常。輔助檢查：SpO293%(未吸氧)。血常規(guī)：白細(xì)胞5.84×109/L，中性粒細(xì)胞比率91.8%。降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白無異常。胸部CT(圖1)：(1)食管術(shù)后改變；(2)兩肺感染；(3)主動脈硬化。心電圖：竇性心動過速，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。

圖1 2020年2月18日胸部CT診斷

結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，初步診斷為肺部感染、食管癌放療后、胃癌術(shù)后。入院后完善相關(guān)檢查：各項常規(guī)檢查、痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)+藥敏、肺炎支原體抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、甲乙型流感病毒檢測、4次新型冠狀病毒核酸檢測陰性。上消化道造影未見食管氣管瘺。先后給予哌拉西林舒巴坦+熱毒寧4d、比阿培南+左氧氟沙星+帕拉米韋5d、莫西沙星等抗感染，止咳祛痰等處理?；颊唧w溫始終在36.2～38.2℃波動，復(fù)查血常規(guī)無異常；血氣分析無低氧血癥及二氧化碳潴留； C反應(yīng)蛋白由90.21mg/L上升至258.34mg/L；血降鈣素原升至1.431ng/ml；3次復(fù)查胸部CT(圖2～4)示病灶持續(xù)進(jìn)展。由于療效差，經(jīng)反復(fù)多次和家屬溝通后得知：患者在住院數(shù)小時前曾口服蛋黃，出現(xiàn)梗阻后吞服麻油以潤滑食道，并嗆咳。綜合入院來的各項診療措施，老年患者有胃癌手術(shù)史，食管癌放療術(shù)后，有胃食管重構(gòu)史，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，考慮該患者為吸入性外源性脂質(zhì)性肺炎。由于處于新型冠狀病毒肺炎疫情期間，行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗等檢查受限，故調(diào)整治療措施，予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg ivgtt qd，患者病情持續(xù)改善，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱等不適。9d后復(fù)查：血常規(guī)、降鈣素原未見異常；C反應(yīng)蛋白降至21.12mg/L；胸部CT(圖5)示病灶明顯吸收?；颊哂?020年3月10日出院，出院后1周內(nèi)繼續(xù)口服潑尼松10mg qd；囑1個月后復(fù)查胸部CT，呼吸科門診隨訪。

圖2 2020年2月22日胸部CT復(fù)查診斷

圖3 2020年2月27日胸部CT復(fù)查診斷

圖4 2020年3月1日胸部CT復(fù)查診斷

圖5 2020年3月8日胸部CT治療后復(fù)查診斷

2 討論

脂質(zhì)性肺炎是一種由于類脂物質(zhì)在肺內(nèi)集聚引起的非常見疾病[1]。外源性脂質(zhì)性肺炎，吸入的油或脂肪進(jìn)入呼吸道后，難以通過纖毛黏液機制清除；動物油在氣道內(nèi)可引起強烈的炎癥；植物油和礦物油一般不會引起即時炎癥反應(yīng)，長期吸入會導(dǎo)致異物反應(yīng)；鏡下見含脂物質(zhì)積聚肺泡內(nèi)，可見被巨噬細(xì)胞吞噬，巨噬細(xì)胞吞噬的異物型反應(yīng)，肺泡和組織間隙充血、炎性細(xì)胞浸潤及纖維化[2]。

外源性脂質(zhì)性肺炎比較少見，診斷基于以下三個重要因素：(1)接觸油或脂肪的病史，有吸入和/或被吸入的風(fēng)險；(2)放射學(xué)特征性發(fā)現(xiàn)；(3)痰、肺泡灌洗液、組織病理學(xué)標(biāo)本存在富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞[3]。吸入的油或脂肪有：凡士林、礦物油瀉藥、油性滴鼻劑、牛奶、罌粟子油等。含脂物質(zhì)到達(dá)肺泡時發(fā)生外源性脂質(zhì)性肺炎，臨床表現(xiàn)呈非特異性，容易與其他類型的肺炎相混淆。根據(jù)吸入油或脂肪的類型、數(shù)量、頻率和時間長短分為兩類：急劇、短暫、大量吸入油或脂肪，或因意外誤吸而急性引起的急性外源性脂質(zhì)性肺炎；長期、反復(fù)、低劑量吸入油或脂肪可導(dǎo)致慢性外源性脂質(zhì)性肺炎[4]。急性外源性脂質(zhì)性肺炎非常罕見，如噴火表演時口含汽油、柴油或液體石蠟，不慎吸入肺內(nèi)所致。若吸入量少，可表現(xiàn)無癥狀或癥狀輕微；若短期內(nèi)大量吸入，或稠厚油性物質(zhì)吸入氣道后可阻塞氣道，在短時間內(nèi)引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰；有報告稱，在意外吸入煤油的幾個小時后，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和胸膜炎性胸痛等感染性肺炎癥狀；嚴(yán)重時可出現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征的呼吸困難癥狀[5]。胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為肺部感染等非特異性表現(xiàn)。慢性外源性脂質(zhì)性肺炎，則通常是由于長期反復(fù)吸入，導(dǎo)致油或脂肪在肺泡內(nèi)聚集，并引起巨噬細(xì)胞吞噬的異物反應(yīng)，患者可能會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯血、間歇性發(fā)熱或白細(xì)胞增多，合并肺間質(zhì)纖維化時可出現(xiàn)呼吸困難,此外少見的有胸腔積液、氣胸等。

在中國農(nóng)村地區(qū)，特別是老年人，基于前輩或既往經(jīng)驗，在偶爾發(fā)生吞咽困難時，以口服植物油和/或吞服蛋黃以緩解進(jìn)食不暢。該患者為老年女性，10年前有胃大部切除病史；5年前因進(jìn)食梗阻被診斷為食管癌，基于年齡、基礎(chǔ)疾病、胃大部切除史，手術(shù)風(fēng)險較大，給予食管癌放射治療以延緩腫瘤進(jìn)展，延長生命。放射治療后仍時有進(jìn)食梗阻，需每隔一段時間進(jìn)行食管擴張。由于患者曾行胃大部切除術(shù)，食管下端解剖結(jié)構(gòu)破壞，抗返流機制受損；食管癌放療后照射部位可出現(xiàn)瘢痕，進(jìn)食梗阻未能改善，有發(fā)生吸入性肺炎的危險因素?；颊呙看纬霈F(xiàn)進(jìn)食梗阻時，基于習(xí)慣及經(jīng)驗常吞服植物油、蛋黃以緩解梗阻感。該患者本次發(fā)病前進(jìn)食梗阻后曾口服植物油，并出現(xiàn)嗆咳，導(dǎo)致發(fā)生急性外源性脂質(zhì)性肺炎。所以，追蹤病史是診斷外源性脂質(zhì)性肺炎的重要線索。如患者有引起吸入脂類的病史，在初次就診時被忽略，可導(dǎo)致漏診或延誤診斷。故在療效不理想時，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問患者的病史。

迄今為止，外源性脂質(zhì)性肺炎的治療方法未得到很好的研究，未能建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。現(xiàn)有的治療經(jīng)驗來源于已發(fā)表的病例報告：即避免吸入含脂物質(zhì)，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素，肺泡灌洗。外源性脂質(zhì)性肺炎常合并細(xì)菌感染，應(yīng)合理使用抗生素治療 。有病例報道證明，用含有乳化劑的肺泡液行分段肺泡灌洗，不僅可以直接清除脂質(zhì)，而且能減輕肺泡浸潤[6]。肺泡灌洗液中可見炎細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，故使用糖皮質(zhì)激素用于外源性脂質(zhì)性肺炎。但是，糖皮質(zhì)激素的功效主要取決于炎癥反應(yīng)輕重程度，可靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉，并酌情調(diào)整劑量。當(dāng)患者病情改善時停止抗生素，并口服系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素持續(xù)數(shù)周，逐漸減量直至停用。

外源性脂質(zhì)性肺炎是一種罕見的疾病，臨床表現(xiàn)呈非特異性，容易和肺癌以及各種傳染性肺炎臨床表現(xiàn)相類似，因此經(jīng)常被漏診或延遲診斷。該患者有接觸油或脂肪的病史，有吸入和/或被吸入的風(fēng)險；發(fā)病時處于新型冠狀病毒肺炎期間，進(jìn)行氣管鏡檢查風(fēng)險極大，未行肺泡灌洗、肺活檢等輔助措施；但最終得到成功的診治，得益于現(xiàn)病史的追蹤。故在臨床診療工作中，特別是基層醫(yī)院，碰到類似的患者，決不能忽略現(xiàn)病史、既往史，應(yīng)盡可能地了解患者病情，務(wù)必詳盡、準(zhǔn)確，及時調(diào)整治療方向。