張建全

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 301800

2019年12月至今，新型冠狀病毒感染肺炎在湖北暴發(fā)，并迅速席卷全國(guó)各地，我地區(qū)為天津疫情重災(zāi)區(qū)，確診病例將近天津市確診病例的半數(shù)，境外輸入病例也迅速增加，疫情防空形勢(shì)十分嚴(yán)峻。新冠肺炎疫情暴發(fā)期間，作為發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院口腔科，必須在高度重視并嚴(yán)格落實(shí)疫情防控工作的同時(shí)，再積極開(kāi)展診療活動(dòng)，以滿足廣大人民群眾對(duì)口腔健康的需求?？谇粚儆谌梭w細(xì)菌及病毒等多種病原微生物寄居量最大的部位，口腔科在實(shí)施診療過(guò)程中，患者口腔里唾液以及血液等污染物將直接或者間接對(duì)醫(yī)生手部、醫(yī)療器械造成污染，具有極大的疫病傳播風(fēng)險(xiǎn)[1]；高速渦輪手機(jī)、超聲波潔牙機(jī)等動(dòng)力設(shè)備的使用，均可導(dǎo)致體液噴濺和氣溶膠形成，為呼吸道傳染病提供了接觸、飛沫和氣溶膠傳播的有利途徑[2]。尤其是在新冠肺炎疫情影響下，其潛在危險(xiǎn)明顯上升。所以，必須采取有效措施，針對(duì)實(shí)際情況，積極強(qiáng)化消毒滅菌處理，做好醫(yī)務(wù)人員及患者防護(hù)，嚴(yán)防交叉感染發(fā)生的可能，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員安全健康。

1 準(zhǔn)確把握新冠肺炎疫情期間發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院口腔科潛在風(fēng)險(xiǎn)

1.1 醫(yī)務(wù)人員思想觀念偏差 作為發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院口腔科，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施診療過(guò)程中潛在疫情防控及污染隱患問(wèn)題嚴(yán)重性重視程度不足，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，消毒隔離以及自我保護(hù)意識(shí)比較淡薄。防控意識(shí)淡漠，沒(méi)有高度重視新冠肺炎疫情的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，將其視為日常流行性疾病，防護(hù)措施明顯不到位[3]。

1.2 患者傳染情況難以明確 新冠肺炎疫情來(lái)勢(shì)兇猛，感染人數(shù)與日俱增、居高不下。一旦受到感染，且有較長(zhǎng)的潛伏期。目前條件下，對(duì)于病情的來(lái)源仍然不明，傳播渠道也未完全明確。尤其是部分無(wú)癥狀感染者，令人防不勝防。盡管?chē)?guó)家加強(qiáng)防控，但并不能確保萬(wàn)無(wú)一失。目前條件下口腔科在診療過(guò)程中，并不能完全準(zhǔn)確把握新冠肺炎病毒攜帶者及無(wú)癥狀感染者，醫(yī)院感染危險(xiǎn)性較大。

1.3 空氣傳播因素?zé)o法避免 對(duì)于醫(yī)院口腔科而言，其環(huán)境相對(duì)特殊，且在診療過(guò)程中，有不少可能造成空氣污染的操作。進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)空氣傳播感染因素依然存在。盡管可以實(shí)施定期消毒，而一旦停止消毒，空氣中細(xì)菌數(shù)會(huì)在2h左右恢復(fù)至消毒前情況。在診療操作過(guò)程中，高速渦輪機(jī)、超聲波潔牙機(jī)等設(shè)備會(huì)產(chǎn)生大量飛沫以及氣溶膠，可導(dǎo)致無(wú)防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員和同診室患者感染[4]。

1.4 醫(yī)務(wù)人員手部污染嚴(yán)重 在實(shí)施口腔診療操作中，醫(yī)生手部不可避免被血液和唾液沾染，盡管戴有手套，但其本身具有微孔，加之手套偏薄，極有可能發(fā)生無(wú)法及時(shí)把握的破損而造成醫(yī)生手部接觸污染物。在實(shí)施口腔治療過(guò)程中，侵入性操作時(shí)有發(fā)生，一旦醫(yī)護(hù)人員手部清潔不到位，將造成細(xì)菌移位致患者感染，交叉感染危險(xiǎn)性極大[5]。

1.5 操作器械消毒滅菌不嚴(yán) 口腔治療器械極大比例是含腔器械，消毒滅菌難度較大，尤其是渦輪手機(jī)、彎?rùn)C(jī)頭以及直機(jī)頭等，結(jié)構(gòu)十分精密，內(nèi)部存在十分復(fù)雜的水、氣管道和相關(guān)間隙，且被嚴(yán)密封閉。在治療過(guò)程中，與患者的唾液、血液以及口腔組織頻繁接觸，帶菌嚴(yán)重。一旦沒(méi)有完成嚴(yán)格殺菌，這些細(xì)菌及病毒在器械隱秘部位定植，將在再次使用時(shí)造成污染和交叉感染[6]。

1.6 特殊醫(yī)廢處置管理不當(dāng) 口腔門(mén)診和其他門(mén)診科室相比，其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物種類(lèi)多、數(shù)量大，主要有報(bào)廢的牙科手機(jī)以及相關(guān)小器械，還有吸唾器、殘留血液、唾液、磨牙碎屑、敷料，以及被污染手套、一次性器械盒、針尖、縫針、刀片等。一旦這些口腔醫(yī)療廢物沒(méi)有得到及時(shí)有效的處理，極易成為新的疾病傳染源，導(dǎo)致交叉感染以及二次污染。如未嚴(yán)格管控而外流，可能導(dǎo)致疫病傳播，甚至危害社會(huì)安全。

2 嚴(yán)格執(zhí)行新冠肺炎疫情期間發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院口腔科防控措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 圍繞日常工作尤其是新型冠狀病毒感染肺炎疫情現(xiàn)狀，進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)性的教育以及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，如新型冠狀病毒肺炎防控方案，國(guó)家對(duì)新冠防控方案更新后即刻行全員再培訓(xùn)；被培訓(xùn)不僅嚴(yán)格涵蓋醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生，同時(shí)還要完全覆蓋在職醫(yī)務(wù)人員、職工及衛(wèi)生保潔人員。組織學(xué)習(xí)消毒技術(shù)操作規(guī)范，準(zhǔn)確掌握新型冠狀病毒肺炎的防治相關(guān)要求及規(guī)定，提升知識(shí)知曉度，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范及流程。對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行穿脫隔離衣及佩戴防護(hù)用品的培訓(xùn)工作，經(jīng)考核合格后方可上崗。

2.2 建立健全醫(yī)院規(guī)章制度 作為醫(yī)院感染控制的管理層，必須高度重視口腔診療器械、手部及環(huán)境的消毒工作，并緊密結(jié)合新冠肺炎疫情形勢(shì)，進(jìn)一步建立完善相關(guān)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本原則，確保預(yù)防工作規(guī)范化、制度化、常規(guī)化。在必要條件下，要申請(qǐng)疾控部門(mén)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)[7]。

2.3 切實(shí)加強(qiáng)傳染疾病預(yù)防 新冠病毒肺炎傳播渠道尚未完全明確，是否通過(guò)問(wèn)診及口腔檢查傳播以及其他途徑傳播，尚不能準(zhǔn)確把握。所以，要嚴(yán)格按照“一致對(duì)待”原則，實(shí)行預(yù)檢分診，嚴(yán)格排查每名就診患者，存在新型冠狀病毒接觸史及近兩周內(nèi)曾發(fā)熱的患者，必須首先到發(fā)熱門(mén)診就診，排除新型冠狀病毒肺炎感染可能后，方可到口腔科就診，并將所有接診患者均視為存在傳播感染性疾病者，在實(shí)施診治過(guò)程中一律嚴(yán)格落實(shí)防止交叉感染基本原則。檢查治療前，引導(dǎo)患者先用0.12%氯己啶含漱1min，可以顯著減少氣溶膠中的病原微生物含量[8]。按照最新版本新型冠狀病毒肺炎防控方案的要求，嚴(yán)格限制診室人流量，切實(shí)落實(shí)一人一診，保持診室通風(fēng)效果良好，并及時(shí)對(duì)牙椅和診室環(huán)境進(jìn)行消毒。

2.4 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)務(wù)人員防護(hù) 因?yàn)榭谇会t(yī)生不可避免地密切接觸患者血液以及唾液，且刺傷機(jī)會(huì)較多，新冠病毒感染概率也較大?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員要每天及時(shí)檢測(cè)2次體溫，一旦出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(超過(guò)37.3℃)，立即到發(fā)熱門(mén)診就診，并及時(shí)檢查血常規(guī)、CRP、胸部CT，必要時(shí)做新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，排除新冠病毒肺炎后方可返回崗位。在實(shí)施診療操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員必須佩戴N95口罩、一次性帽子、護(hù)目鏡，穿防護(hù)服、隔離衣，戴雙層手套，并加戴面屏，并嚴(yán)格要求陪同及無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入診療區(qū)域，同時(shí)使用強(qiáng)力吸引器，有效減少飛濺物的播散[9]。

2.5 嚴(yán)格執(zhí)行工作人員手衛(wèi)生 在口腔臨床，醫(yī)務(wù)人員手部屬于傳播病毒及口腔感染的重要載體。為有效減少手表面病毒及微生物數(shù)量，嚴(yán)控交叉感染，最簡(jiǎn)單的方法就是嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范洗手，用消毒洗手液反復(fù)認(rèn)真搓揉雙手以及腕部，流動(dòng)水沖凈，用無(wú)菌紙巾擦干。實(shí)行戴手套操作必須有效保障醫(yī)患雙方的安全，每接觸一名患者必須及時(shí)更換一副手套并嚴(yán)格洗手。在操作中要嚴(yán)格規(guī)范流程，嚴(yán)格執(zhí)行四手操作，操作前必須首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，盡可能準(zhǔn)備好診療中所需的相關(guān)物品，嚴(yán)禁在戴手套情況下觸摸公共物品，對(duì)于中途需要添置的物品，由專(zhuān)人傳遞[10]。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范 在相關(guān)口腔器械完成使用后，要嚴(yán)格按照“消毒—清洗—消毒滅菌”程序進(jìn)行處理。對(duì)于患者使用過(guò)的器械尤其是被血液污染的器械而言，均首先進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理使之實(shí)現(xiàn)無(wú)害化標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而避免操作人員暴露性感染。在實(shí)施消毒滅菌過(guò)程中，采用小型高溫蒸汽滅菌器滅菌。對(duì)于各類(lèi)車(chē)針、擴(kuò)大針、拔髓針、牙挺、拔牙鉗等接觸血液器械，在完成使用后，先用含有效氯2 000mg/L消毒液浸泡30min，然后在多酶清洗液中浸泡10min，應(yīng)用清水沖凈擦干、保養(yǎng)，物品分類(lèi)包裝后再滅菌。水汽三用槍嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一滅菌。對(duì)于口腔科使用的相關(guān)敷料，均由供應(yīng)室嚴(yán)格執(zhí)行高壓滅菌，落實(shí)小包裝，一經(jīng)打開(kāi)后，保存時(shí)間嚴(yán)格控制在24h以內(nèi)[11-12]。

2.7 嚴(yán)格執(zhí)行口腔印膜消毒 當(dāng)口腔印膜從患者口腔取出后，要馬上用流水進(jìn)行沖洗，以盡量去除表面殘留的唾液、血液以及碎屑。將其放在600ppm二氧化氯中浸泡15min，可以對(duì)藻酸鹽印模特定染菌達(dá)到有效消毒[13]，含氯制劑同樣對(duì)新型冠狀病毒有效，取出后再用流水沖洗，輕輕甩干水分后灌注石膏。

2.8 有效控制飛沫和氣溶膠 患者在就診前，要有效刷牙，充分含漱，有效減少口腔中的細(xì)菌數(shù)量，進(jìn)而控制和減少噴濺的飛沫以及氣溶膠中細(xì)菌、病毒的數(shù)量，要認(rèn)真填寫(xiě)病史記錄，便于醫(yī)生選擇適當(dāng)防護(hù)。在實(shí)施治療中，嚴(yán)格使用橡皮障進(jìn)行隔離，有效減少血液以及唾液污染的氣霧。應(yīng)用強(qiáng)吸唾器吸走血液、組織碎片及在診療過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠等，應(yīng)用弱吸吸走沖洗液等。同時(shí)安裝空間吸引器，條件允許情況下，可以在診療臺(tái)上方噴濺區(qū)域裝上空間吸引器，有效減少大顆粒飛沫沉降在醫(yī)患體表、操作區(qū)域物體表面及地面。同時(shí)，也可有效減少飛沫蒸發(fā)水分成為飛沫核懸浮于空氣中形成氣溶膠而波及整個(gè)診室[14-15]。

2.9 嚴(yán)格執(zhí)行疫情管控要求 患者進(jìn)入候診區(qū)后，每人至少保持1米以上間隔，必須佩戴口罩，預(yù)檢分診人員維持候診區(qū)秩序，并指導(dǎo)患者正確佩戴口罩，并對(duì)所有候診患者進(jìn)行體溫檢測(cè)、詢問(wèn)流行病學(xué)史并實(shí)名登記詳細(xì)個(gè)人信息，做到可追溯。一旦發(fā)現(xiàn)體溫異常者或者存在流行病接觸史的患者，及時(shí)聯(lián)系發(fā)熱門(mén)診，按照規(guī)定要求由專(zhuān)人按照指定路徑送往發(fā)熱門(mén)診就診，并積極配合疾控部門(mén)可能開(kāi)展的流行病史調(diào)查。