張鴻艷

天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 300102

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以高雄激素血癥為主要特征的婦科常見病，多見于育齡女性，由于影響排卵功能，所以也是導(dǎo)致不孕癥的主要原因之一。目前，西藥促排卵方案是治療PCOS的主要方法，但整體應(yīng)用效果卻不夠理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS不孕癥屬于“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇，主要與“腎—天癸—沖任—胞宮”失衡有關(guān)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“神經(jīng)—內(nèi)分泌—垂體—卵巢性腺軸”功能失衡一致[2]。腎虛是排卵功能障礙的基礎(chǔ)，腎中氣化失司，陰陽失衡，形成痰濁之證，致使卵泡包膜變化，繼而不利于排卵[3]。因此，中醫(yī)治療此病時(shí)應(yīng)考慮到整體性，利用多靶點(diǎn)、系統(tǒng)性的藥物特點(diǎn)，調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌環(huán)境。2017年4月—2019年3月本院對43例肥胖型PCOS不孕癥患者應(yīng)用了補(bǔ)腎化痰方治療，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月—2019年3月本院收治的86例肥胖型PCOS不孕癥患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《多囊卵巢綜合征診治內(nèi)分泌專家共識》(2018)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；配偶精子活動(dòng)與性功能正常；患者均知情同意；本院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管粘連、卵巢早衰等其他原因?qū)е虏辉邪Y；正采取避孕措施；生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的不孕癥；1個(gè)月內(nèi)采用過激素藥物治療。86例患者以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對照組43例，年齡20～36歲，平均年齡(28.5±3.5)歲；不孕病程2～10年，平均病程(3.8±0.5)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為28～33，平均BMI 30.5±2.6。研究組43例，年齡20～35歲，平均年齡(28.6±3.4)歲；不孕病程2～10年，平均病程(3.8±0.6)年；BMI為28～33，平均BMI 30.6±2.3。兩組年齡、不孕病程、BMI指數(shù)構(gòu)成對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均積極控制體重，并應(yīng)用達(dá)英-35(國藥準(zhǔn)字J20100003，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn))進(jìn)行3個(gè)月經(jīng)周期預(yù)處理，每個(gè)月經(jīng)周期第5天開始口服2mg醋酸環(huán)丙孕酮+0.035mg炔雌醇，1片/次，1次/d，持續(xù)治療21d。停藥后待出現(xiàn)撤退性出血第5天重復(fù)用藥，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。第4個(gè)月經(jīng)周期時(shí)，對照組在月經(jīng)第5天口服來曲唑(國藥準(zhǔn)字H20123186，杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn))，2.5mg/次，1次/d，持續(xù)治療5d。研究組在此基礎(chǔ)上在月經(jīng)第1天時(shí)口服補(bǔ)腎化痰方，方藥組成：黃芪50g、茯苓30g、丹參30g、蒼術(shù)30g、淫羊藿30g，以水煎煮，每日1劑，分早晚2次飯后溫服。兩組均給予4個(gè)周期的促排卵治療，并在月經(jīng)周期第9天使用超聲持續(xù)監(jiān)測卵泡情況，直至患者妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者子宮內(nèi)膜容受性。在促排卵治療周期月經(jīng)第9天開始使用超聲檢測卵泡情況，直至卵泡直徑≥18mm(即注射HCG日)，統(tǒng)計(jì)子宮內(nèi)膜類型與厚度。其中多層子宮內(nèi)膜或典型三線型，中央與外層呈強(qiáng)回聲線，子宮腔中線與外層之間呈暗區(qū)或低回聲為A型；子宮腔強(qiáng)回聲，中等強(qiáng)度回聲，中線斷續(xù)不清為B型；無子宮中線回聲，均質(zhì)強(qiáng)回聲為C型。(2)對比兩組促排卵治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流指標(biāo)與內(nèi)分泌指標(biāo)，兩組患者均在預(yù)處理前1周期月經(jīng)第30天，基礎(chǔ)體溫為單相時(shí)與注射HCG日通過超聲進(jìn)行子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)檢測，且當(dāng)日采集靜脈血進(jìn)行黃體生成素(LH)與雌二醇(E2)檢測。(3)隨訪1年，對比兩組患者的妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 兩組注射HCG日子宮內(nèi)膜容受性對比 研究組子宮內(nèi)膜厚度為(10.05±1.52)mm，內(nèi)膜形態(tài)A型32例(74.42%)，B型8例(18.60%)，C型3例(6.98%)。對照組子宮內(nèi)膜厚度為(8.42±2.02)mm，內(nèi)膜形態(tài)A型22例(51.16%)，B型14例(32.56%)，C型7例(16.28%)。研究組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組(t=4.228，P=0.000)，內(nèi)膜形態(tài)A型的發(fā)生率高于對照組(χ2=4.977，P=0.026)。

2.2 兩組促排卵治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流指標(biāo)與內(nèi)分泌指標(biāo)對比 治療前，兩組PI、RI、LH、E2對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組PI與RI水平低于對照組(P<0.01)，LH與E2水平高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組促排卵治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流指標(biāo)與內(nèi)分泌指標(biāo)對比

2.3 兩組患者1年內(nèi)妊娠率對比 隨訪1年，對照組妊娠9例，研究組妊娠18例，研究組妊娠率為41.86%，高于對照組的20.93%(χ2=4.373，P=0.037)。

3 討論

PCOS在育齡女性中十分常見，主要表現(xiàn)為肥胖、黑棘皮、痤瘡、閉經(jīng)、多毛、不孕等癥狀[4]。目前，臨床主要采用促排卵西藥治療PCOS不孕癥，以期抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育，恢復(fù)排卵，誘導(dǎo)形成單個(gè)優(yōu)勢卵泡而達(dá)到受孕的根本目的[5]。然而，促排卵西藥可以抑制體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，并降低雌激素水平，使原本失衡的內(nèi)分泌環(huán)境更為紊亂，所以不宜長期服用，整體收效不夠理想[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，肥胖型PCOS不孕癥屬于“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”、“不孕”等范疇。補(bǔ)腎化痰方中黃芪健脾補(bǔ)氣祛痰消腫；茯苓補(bǔ)脾治痰；淫羊藿治痰之本，溫補(bǔ)腎陽；丹參調(diào)經(jīng)活血，養(yǎng)血祛瘀；蒼術(shù)水腫健脾燥濕。全方共奏化痰祛瘀、補(bǔ)腎健脾之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎化痰方中淫羊藿可以提高免疫功能；黃芪增強(qiáng)腎上腺素皮質(zhì)作用；茯苓可以對抗血小板聚集，調(diào)節(jié)微循環(huán)與血黏度；丹參抗雄激素，溫和雌激素效應(yīng)[7]。有研究認(rèn)為，補(bǔ)腎化痰方對于肥胖型PCOS不孕癥的治療機(jī)制主要與調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝狀態(tài)與內(nèi)分泌水平，改善胰島素代謝、雄激素水平有關(guān)[8]。本文結(jié)果顯示，治療后，研究組PI與RI水平低于對照組，LH與E2水平高于對照組(P<0.01)?？梢姡诔Ｒ?guī)促排藥物的基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)腎化痰方可抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)雌激素，繼而保證體內(nèi)分泌水平的穩(wěn)定性。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，本文結(jié)果顯示，研究組子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜形態(tài)為A型的發(fā)生率高于對照組，且隨訪1年的妊娠率也高于對照組(P<0.05)?？梢姡a(bǔ)腎化痰方可有效改善子宮內(nèi)膜容受性，且良好的內(nèi)膜血供更利于胚胎著床，進(jìn)一步提高了妊娠率。

總之，補(bǔ)腎化痰方可以有效改善肥胖型PCOS不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。