楊順良 羅金國(guó) 沈銀河

福建省漳州市中醫(yī)院 1 心血管科 2 糖腎科 3 腦病科 363000

糖尿病屬于機(jī)體代謝性疾病，可出現(xiàn)糖脂代謝紊亂，若長(zhǎng)期控制不佳，可引起機(jī)體血液流變學(xué)異常，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，并發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛[1]。目前，臨床常規(guī)治療多以降糖、降脂、抗血小板等為主，可有效改善糖脂代謝紊亂，恢復(fù)心肌組織供血，減輕心絞痛癥狀[2]。但西藥長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致療效降低。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病多為痰濕熱互結(jié)之證，氣血津液運(yùn)行不暢，則痰、濕、熱等濁毒漸生，相互膠著引起疾病，久之濁毒隨血液運(yùn)行環(huán)流周身，導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)障礙[3]。石斛合劑加味序貫法依據(jù)患者病情特點(diǎn)予以治療，早期患者多為陰虛熱盛或痰濕阻滯，中期多為氣陰兩虛，后期為陰陽兩虛，故予以1號(hào)方劑注重滋陰清熱、活血化瘀、補(bǔ)腎泄?jié)幔?號(hào)方劑注重清肝利濕、補(bǔ)益脾腎、生津養(yǎng)陰，并隨證加減，利于糾正糖脂代謝紊亂，降低血液黏稠度，改善心肌供血。本文旨在分析石斛合劑加味序貫法治療痰濕熱互結(jié)型糖尿病合并不穩(wěn)定性心絞痛的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年6月于我院就診的60例痰濕熱互結(jié)型糖尿病合并不穩(wěn)定性心絞痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡43～75歲，平均年齡(62.45±4.31)歲；糖尿病病程5～12年，平均病程(8.51±1.14)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～28，平均BMI 25.43±1.15。觀察組男18例，女12例；年齡42～76歲，平均年齡(62.48±4.32)歲；糖尿病病程5～12年，平均病程(8.54±1.16)年；BMI 21～28，平均BMI 25.45±1.17。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；不穩(wěn)定性心絞痛符合《冠心病心絞痛的中西醫(yī)診治》[4]中相關(guān)診斷；中醫(yī)符合《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]中痰濕熱互結(jié)證：主癥為頭身困重、脘腹脹悶、胸悶口黏、胸痛、心悸，次癥為心下痞滿、倦怠乏力、肢體重著、體形肥胖、痰多、小便黃、大便不爽，舌脈為舌質(zhì)暗紅，苔厚膩或黃膩，脈濡或滑數(shù)，主癥1項(xiàng)以上，各次癥同時(shí)具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，舌脈尤以舌象為主；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病；心肺功能重度不全；精神障礙者；用藥依從性差者；對(duì)本研究用藥過敏者；中途自動(dòng)退出者。

1.3 方法 對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，予以降糖、降脂、抗血小板聚集等治療，如口服二甲雙胍片治療，500mg/次，3次/d；口服阿托伐他汀治療，10mg/次，1次/d；口服阿司匹林治療，100mg/次，1次/d；若心絞痛發(fā)作則舌下含服硝酸甘油。觀察組加用石斛合劑加味序貫法治療，1號(hào)方劑組成：石斛15g、黃芪15g、葛根15g、丹參15g、赤芍10g、五味子10g、生地黃10g、知母10g、龜甲10g、梔子10g、茯苓10g、雞內(nèi)金5g、瓜蔞5g、薤白5g、半夏5g、枳殼5g、地龍5g；2號(hào)方劑組成：茵陳20g、大黃20g、梔子15g、滑石15g、車前子15g、通草15g、甘草10g、柴胡10g、五味子5g、瞿麥5g；1號(hào)方劑服用8劑，2號(hào)方劑服用3劑，每日1劑，分早晚兩次服用，200ml/次，1號(hào)方每連服3劑后休息1d，2號(hào)方連服3劑后休息1d，重復(fù)1個(gè)循環(huán)。兩組均用藥4周后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 用藥前和用藥4周后評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)。(1)血糖水平：以血糖分析儀測(cè)定兩組空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)變化。(2)血脂水平：抽取兩組3ml空腹血，離心后，以全自動(dòng)分析儀檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。(3)心電圖療效：顯效：心電圖恢復(fù)正常范圍；有效：治療后ST段回升0.05mV以上，未到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波改變變淺(達(dá)25%以上者)；或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無效：與治療前相比無明顯改變；加重：S-T段較治療前降低0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變加深(達(dá)25%以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。(4)中醫(yī)單項(xiàng)主要癥狀計(jì)量評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中主要癥狀依據(jù)無、輕、中、重度分別記0、2、4、6分，次癥依據(jù)無、輕、中、重度分別記0、1、2、3分，舌象、脈象根據(jù)正?；蚱渌?、符合證型分別記0、1分。(5)中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)定，顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%。證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平 治療前兩組各血糖指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組FPG、2hPG、HbA1c低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖水平對(duì)比

2.2 血脂水平 治療后觀察組HDL-C高于對(duì)照組，TG、TC、LDL-C低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血脂水平對(duì)比

2.3 心電圖療效 治療后觀察組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心電圖療效對(duì)比[n(%)]

2.4 中醫(yī)單項(xiàng)主要癥狀計(jì)量評(píng)分 治療后兩組中醫(yī)單項(xiàng)主要癥狀計(jì)量評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中醫(yī)單項(xiàng)主要癥狀計(jì)量評(píng)分對(duì)比分)

2.5 中醫(yī)證候療效 治療后觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能缺陷是誘發(fā)2型糖尿病的重要原因，當(dāng)胰島素抵抗加重時(shí)可升高體內(nèi)游離飽和脂肪酸水平，引起斑塊易損，且游離脂肪酸和甘油三酯會(huì)于心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[6-7]。加之血糖長(zhǎng)期控制不佳，也會(huì)促使血管壁增厚，造成血液流動(dòng)不暢，多種因素綜合影響下可影響心肌供血，誘發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛。目前，西醫(yī)常規(guī)治療多以降糖、降脂、抗血小板聚集等治療為主，二甲雙胍屬于口服降糖藥物，可抑制肝糖異生，提高周圍組織對(duì)胰島素敏感性，從而降低機(jī)體血糖。阿托伐他汀可作用于肝臟組織，減少體內(nèi)膽固醇合成，以調(diào)節(jié)機(jī)體脂代謝，且該藥利于減輕脂質(zhì)氧化對(duì)血管損傷[8]。阿司匹林屬于抗血小板藥物，可降低血小板活性，阻止血小板聚集，減少血栓形成，利于改善血液循環(huán)[9]。但西藥作用靶點(diǎn)單一，整體療效欠佳，仍存在部分患者病情控制不穩(wěn)定。

中醫(yī)將糖尿病合并不穩(wěn)定性冠心病歸屬于“消渴”、“胸痹”范疇，認(rèn)為本病多由稟賦不足、情志失調(diào)、勞欲過度引起，氣陰兩虛、陰陽俱虛為本，挾以濕熱、氣滯、痰濁、血瘀等，病及五臟，加之陰虛日久可燥熱內(nèi)生，灼津?yàn)樘?，促使心脈受阻；或濕熱邪氣干擾氣機(jī)運(yùn)行，以致氣血運(yùn)行不暢，瘀阻心脈而發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FPG、2hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組，心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組，中醫(yī)單項(xiàng)主要癥狀計(jì)量評(píng)分低于對(duì)照組，中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，表明石斛合劑加味序貫法治療痰濕熱互結(jié)型糖尿病合并不穩(wěn)定性心絞痛效果顯著，可調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝，加快心電圖復(fù)常，降低中醫(yī)癥狀積分，穩(wěn)定病情進(jìn)展。石斛合劑是施紅教授依據(jù)糖尿病的虛(氣陰兩虛)、實(shí)(痰、濕、熱)病機(jī)建立的糖尿病治療新思路，認(rèn)為早期患者以痰濕瘀阻、陰虛熱盛為主，予以1號(hào)方劑，其內(nèi)石斛可滋陰除熱、養(yǎng)胃生津；黃芪可益衛(wèi)固表、利水消腫；葛根可生津解渴；丹參可活血祛瘀、涼血消癰；赤芍可清熱涼血、散瘀止痛；多種藥材合用，共奏滋陰清熱、益氣活血、扶正祛邪之功效[10]。再予以2號(hào)方劑，其內(nèi)茵陳可清熱利濕；大黃能清熱瀉火、涼血解毒；梔子能清熱利濕、瀉火除煩；滑石可利水通淋、清解暑熱；甘草能補(bǔ)脾益氣、清熱解毒；柴胡能疏肝解郁、升舉陽氣；諸藥合用清肝利濕泄?jié)幔龠M(jìn)濁毒排出體外。全方序貫療法具有滋陰清熱、疏肝健脾、補(bǔ)腎泄?jié)?、益氣活血之功效，兼具扶正祛邪，滋而不膩，補(bǔ)而不滯，利于調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)，加快心肌血液循環(huán)復(fù)常，阻止病情惡化。

綜上所述，石斛合劑加味序貫法治療痰濕熱互結(jié)型糖尿病合并不穩(wěn)定性心絞痛可降低患者血糖水平，加快脂代謝復(fù)常，促進(jìn)心肌供血恢復(fù)，減輕心肌組織損傷。