郭宣麟

以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，將有效成分從藥材中提取出來(lái)的中藥注射劑，有著其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論模式和臨床診療特色。在老年性疾病如心腦血管、抗感染等方面有著不可替代的作用[1]。但其成分復(fù)雜，原料質(zhì)量穩(wěn)定性不足，再加之生產(chǎn)環(huán)境、制備工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等因素的限制[2]，中藥注射劑的安全性也日益引起關(guān)注[3]。

PDCA循環(huán)是一種持續(xù)向上、循環(huán)的科學(xué)程序，同時(shí)也是全方位管理質(zhì)量的有效工具，在制定質(zhì)量計(jì)劃、實(shí)施組織中具有重要作用。現(xiàn)階段，PDCA循環(huán)管理被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)管理中，并取得顯著效果。本研究將PDCA循環(huán)模式運(yùn)用于長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院中藥注射劑的管理中，在促進(jìn)合理用藥、進(jìn)一步提高管理效率等方面起到了積極的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2018年7月—2018年12月干預(yù)前、2019年1月—2019年6月首輪干預(yù)后、2019年7月—2019年12月第二輪干預(yù)后合格出院病歷各150份。干預(yù)前150份病歷中，男、女分別有78例和72例；年齡48～74歲，均值(65.62±5.24)歲。首輪干預(yù)150份病歷中，男、女分別有80例和70例；年齡50～73歲，均值(65.58±5.17)歲。第二輪干預(yù)150份病歷中，男、女分別有79例和71例；年齡49～72歲，均值(65.47±5.21)歲。在基線資料方面，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且病歷資料完整。

1.2 方法干預(yù)前后，按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，臨床診療指南、專家共識(shí)等為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中藥注射劑使用合理性[4，5]。PDCA循環(huán)管理方法如下：(1)計(jì)劃階段(Plan)：對(duì)2018年7月—2018年12月出院患者中藥注射劑使用類型和例數(shù)，以藥師、醫(yī)師及患者3個(gè)角度進(jìn)行原因分析并點(diǎn)評(píng)。與此同時(shí)，調(diào)整醫(yī)院臨床合理用藥管理小組成員，組成人員包括分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、院感科、檢驗(yàn)科、各臨床科室主任、臨床藥師等。所有人員采取根本原因分析法和頭腦風(fēng)暴法，進(jìn)一步分析現(xiàn)階段中藥注射劑使用不合理的原因。(2)實(shí)施階段(Do)：結(jié)合專業(yè)知識(shí)，由臨床藥師負(fù)責(zé)開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①醫(yī)院下發(fā)《臨床合理用藥管理制度》，提高臨床醫(yī)師合理使用中藥注射劑的意識(shí)，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督；②要求臨床藥師參與至臨床查房中，發(fā)現(xiàn)中藥注射劑使用不合理情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；③對(duì)中藥注射劑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行通報(bào)，并將結(jié)果納入績(jī)效考核；④設(shè)立中藥注射劑專項(xiàng)整治月，每周對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行分析，針對(duì)使用不合理的醫(yī)師，由臨床藥師負(fù)責(zé)交流、提醒；⑤強(qiáng)化《中藥注射劑臨床使用基本原則》宣傳工作，定期組織藥師、醫(yī)師和相關(guān)人員開(kāi)展中藥注射劑合理用藥培訓(xùn)，并在例會(huì)上交流分享典型案例。(3)檢查階段(Check)：臨床藥師每月對(duì)長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院中藥注射劑的使用情況進(jìn)行匯總分析，督促落實(shí)相關(guān)政策。定期抽取一定數(shù)量的中藥注射劑病歷，并組織臨床合理用藥管理小組專家進(jìn)行階段性分析，比較干預(yù)前后中藥注射劑各項(xiàng)指標(biāo)的變化。對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋給臨床，并向全院通報(bào)，同時(shí)開(kāi)展經(jīng)濟(jì)處罰。(4)改進(jìn)階段(Action)：以干預(yù)結(jié)果為依據(jù)，明確不足位置因素，在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)工作，然后添加新的項(xiàng)目，制定下一次新的方案，轉(zhuǎn)入至下一輪循環(huán)。對(duì)于無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，查找因素，針對(duì)具體因素開(kāi)展相應(yīng)的解決對(duì)策，讓其按照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)中藥注射劑使用狀況、使用療程、使用品種數(shù)和使用不合理率進(jìn)行比較。使用不合理現(xiàn)象包括重復(fù)用藥、溶媒不合理、療程不合理、劑量不合理、適應(yīng)證不適宜。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑使用狀況在中藥注射劑使用率方面，干預(yù)前是82.00%，首輪干預(yù)后是70.00%，第二輪干預(yù)后是58.00%，首輪干預(yù)較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第二輪干預(yù)后使用率比首輪干預(yù)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 中藥注射劑使用狀況 (例，%)

2.2 中藥注射劑使用療程、使用品種數(shù)在平均用藥品種數(shù)方面，第二輪干預(yù)較首輪干預(yù)和干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在平均用藥療程方面，干預(yù)前、首輪干預(yù)及第二輪干預(yù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 中藥注射劑使用療程、使用品種數(shù) (例，

2.3 中藥注射劑使用合理性在中藥注射劑使用不合理率方面，首輪干預(yù)較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第二輪干預(yù)較首輪干預(yù)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 中藥注射劑使用合理性 (例，%)

3 討論

長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院作為一家三級(jí)甲等中醫(yī)院，中藥注射劑類型較多，且使用量大，同時(shí)也伴有相對(duì)突出的不合理用藥現(xiàn)象，中藥注射劑使用不合理，不僅導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)也可能出現(xiàn)藥源性疾病[6]。

在長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院中藥注射劑使用合理性方面，不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的主要問(wèn)題為適應(yīng)證不適宜，主要體現(xiàn)在適應(yīng)證廣[7]、未合理辨證用藥等方面，如給診斷為中風(fēng)(風(fēng)陽(yáng)上擾)患者開(kāi)具丹紅注射液，丹紅注射液主要用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，而風(fēng)陽(yáng)上擾的治法為鎮(zhèn)肝息風(fēng)、育陰潛陽(yáng)，此為未做到辨證用藥。又如給診斷為中風(fēng)(痰瘀阻絡(luò))的患者開(kāi)具注射用丹參多酚酸鹽，注射用丹參多酚酸鹽主要用于心血瘀阻所致冠心病穩(wěn)定型心絞痛，辨證正確，卻偏離了原有的適應(yīng)證，體現(xiàn)了中藥注射劑適應(yīng)證廣的片面觀點(diǎn)。

基于此，本研究在中藥注射劑使用干預(yù)中融入了PDCA循環(huán)管理法。經(jīng)首輪干預(yù)后，中藥注射劑使用率由82.00%下降至70.00%，首輪干預(yù)中藥注射劑使用率比干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；使用不合理率由44.67%下降至32.00%；由上述內(nèi)容分析，首輪干預(yù)效果顯著；同時(shí)經(jīng)第二輪循環(huán)后，注射劑使用率和使用不合理率顯著降低。中藥注射劑使用率由70.00%下降至58.00%；中藥注射劑使用不合理率由32.00%下降至11.33%；可知，在促進(jìn)臨床合理用藥方面，PDCA循環(huán)管理模式的應(yīng)用效果明顯，特別是在臨床藥師參與至管理中，效果更佳顯著。

經(jīng)深入研究后，長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院針對(duì)中藥注射劑的使用進(jìn)行了深入規(guī)范管理，并對(duì)相關(guān)工作細(xì)化，定期組織中藥注射劑專項(xiàng)整治活動(dòng)。與此同時(shí)，定期組織年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)中藥注射劑合理應(yīng)用意識(shí)的提高，強(qiáng)化中醫(yī)辨證施治思想，確保臨床用藥的合理性[8]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，在平均用藥品種數(shù)方面，第二輪干預(yù)較首輪干預(yù)和干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在平均用藥療程方面，干預(yù)前、首輪干預(yù)及第二輪干預(yù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)，通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)管理可明顯改善平均用藥療程和藥品種數(shù)。

總而言之，PDCA循環(huán)管理有助于中藥注射劑使用合理性提高，同時(shí)也是開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)管理的主要方法，其可以明顯降低中藥注射劑使用不合理率，值得臨床進(jìn)一步采納與推廣。