彭紅萍

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019 年12月泰安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診及病房100例脾腎陽虛型原發(fā)性腎病綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將100例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各50例。2組患者性別、年齡、初始生化指標(biāo)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)；②低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)；③高度水腫；④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為必要條件。為確保臨床觀察的客觀性，所有入選病例均為初診的原發(fā)性腎病綜合征，未使用過激素及免疫抑制劑，排除了糖尿病腎病、乙肝相關(guān)性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》(2006年)[2]擬定的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。脾腎陽虛型主證: 全身浮腫，面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，便溏。次證:倦怠乏力，納少，性功能失常(遺精、陽痿、早泄)或月經(jīng)失調(diào)。舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腎功能在正常范圍；②符合脾腎陽虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡25～65歲；④未使用過激素及免疫抑制劑；⑤為保證試驗(yàn)持續(xù)進(jìn)行、便于臨床研究，本試驗(yàn)所選女性患者為非經(jīng)期、非妊娠期及非哺乳期婦女；⑥簽署患者知情同意書者；⑦為確保臨床觀察的客觀性，所有入選病例均為初診的原發(fā)性腎病綜合征，未使用過激素及免疫抑制劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②正在參加其他臨床研究者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)心、肺、腦、造血等系統(tǒng)疾病的患者，合并血栓、感染及嚴(yán)重低蛋白血癥需要輸?shù)鞍椎幕颊撸虎芫癫』颊呒安荒芰己脺贤ǖ幕颊?；⑤過敏體質(zhì)，對(duì)艾絨及復(fù)腎散組成中藥過敏者；⑥所取腧穴處皮膚有破潰者；⑦糖尿病腎病、乙肝相關(guān)性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征[1]。

1.5 治療方法對(duì)照組: 給予基礎(chǔ)治療：①適度運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制飲水量；②抗血小板聚集、利尿消腫、降壓、降蛋白尿等對(duì)癥治療+標(biāo)準(zhǔn)激素治療。密切觀察患者血壓、心率、體質(zhì)量、尿量。試驗(yàn)組: 給予中藥復(fù)腎散外用治療+基礎(chǔ)治療。復(fù)腎散處方：白芥子40 g，黃芪40 g，延胡索40 g，吳茱萸40 g，細(xì)辛40 g，黑順片40 g，干姜20 g，肉桂20 g。上述中藥材烘干后共研粉，用陳醋調(diào)制，做成厚約1 mm的直徑分別為2.5 cm和1 cm的薄藥餅。2.5 cm 的藥餅用注射針頭扎數(shù)個(gè)小孔置于關(guān)元、神闕、中脘后配合應(yīng)用恒溫的多功能艾灸儀治療，日1次。1 cm的薄藥餅用一次性無紡布空貼貼于雙腎俞、脾俞、三焦俞、大椎，每次上午9點(diǎn)貼敷，4 h后去除，注意保暖，每次貼敷完6 h后方能洗澡。以上2組患者治療14 d為一個(gè)療程，將患者的癥狀、體征、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、血總膽固醇、三酰甘油做治療前后和組間療效觀察，共觀察2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性觀察呼吸(次/min)、心率(次/min)、血壓(mm Hg)、脈搏(次/min)、肝功酶譜、腎功能和心電圖。觀察記錄復(fù)腎散外用過程中的不良反應(yīng)等。

1.6.2 療效性觀察①中醫(yī)證候：參照 2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，臨床癥狀按無癥狀、輕、中、重計(jì)分。治療前后按中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床癥狀及舌脈象進(jìn)行觀察。主癥：全身浮腫，畏寒肢冷，腰脊冷痛，大便溏；次癥：神疲乏力，納少，性功能失常(遺精、陽痿、早泄)或月經(jīng)失調(diào)；治療前及治療 2個(gè)療程后進(jìn)行記錄。具體根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度主癥分別記以 0、2、4、6 分，次癥分別記以 0、1、2、3 分。將主癥和次癥癥狀相加之和為癥狀積分。舌脈具體描述，不記分。②治療前后比較觀察 24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、總膽固醇、三酰甘油。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 總療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2003年第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議專題討論制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解:癥狀、體征消失, 尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血漿白蛋白正常或接近正常,腎功能正常；基本緩解:癥狀、體征消失，尿蛋白定量<1 g/24 h， 尿紅細(xì)胞少許,腎功能、血漿白蛋白、血脂基本正常；部分緩解:癥狀、體征好轉(zhuǎn), 尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量<3 g/24 h，血漿白蛋白有改善，腎功能好轉(zhuǎn)；無效:尿蛋白及血漿白蛋白與治療前比較無明顯改變，腎病綜合征臨床癥狀未緩解，甚至較治療前惡化，腎功能無好轉(zhuǎn)。

1.7.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2006 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病學(xué)分會(huì)制定的NS中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床緩解為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 95%>A≥70%；有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少70%>A≥30%；無效為中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計(jì)算采用尼莫地平評(píng)分法為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較試驗(yàn)組總有效率90.0%，高于對(duì)照組76.0%，P<0.05。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組癥狀、體征經(jīng)治療后均有改善，中醫(yī)臨床證候評(píng)分均降低，試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組，P<0.01。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者化驗(yàn)指標(biāo)比較2組患者肝功酶譜、腎功能和心電圖均未見明顯異常，臨床未見明顯不良反應(yīng)。2組患者治療后白蛋白、血脂均有改善，試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者化驗(yàn)指標(biāo)比較 (例，

3 討論

“原發(fā)性腎病綜合征”大多在疾病的初始階段就有水腫的臨床表現(xiàn)，故中醫(yī)學(xué)一般將其歸屬于“水腫”“腎水”[4]等范疇， 歷代醫(yī)家在“治水”過程中也多從脾腎兩臟論治，認(rèn)為病之根本在于脾腎陽虛、氣化不利。如《諸病源候論·水腫病諸候》中云:“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿”?！毒霸廊珪つ[脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也”?！兜は姆ā芬嘣?“夫人之所以得其命者，水與谷而已，水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，腎與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫反得以侵漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)水腫矣”。《醫(yī)宗必讀·水腫》又云：“水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水臟而元陽寓焉。命門火衰，即不能目制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水，故水腫之證多屬火衰”。何世東[5]認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病的根本在于脾腎陽虛，濕濁、濕熱內(nèi)蘊(yùn)則是臨床中導(dǎo)致病情纏綿難愈的主要原因。脾腎陽虛型是原發(fā)性腎病綜合征臨床上較為常見的分型，林育等[6]通過整理總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)的腎病綜合征中脾腎陽虛在中醫(yī)證候的構(gòu)成比中居首位。國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)1992—2012年近20年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)出在全國范圍內(nèi)脾腎陽虛型在成人原發(fā)性腎病綜合征的本虛證中醫(yī)證候中所占的比例最高，達(dá)到了40.33%[7]。

《傅青主女科》中說：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。腎為先天之本，主藏精，總司一身陰陽，脾為后天之本，主運(yùn)化，是氣血生化之源。脾的運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦作用，腎的藏精又賴于水谷精微的濡養(yǎng)。若腎陽不足，火不暖土，脾失健運(yùn)，則會(huì)出現(xiàn)脾腎陽虛。脾腎兩臟陽氣虛衰，氣化、運(yùn)化、溫煦、固攝等功能衰退，水谷精微失于運(yùn)化，氣血生化乏源，水液代謝失調(diào)，故出現(xiàn)全身浮腫、畏寒肢冷、納少便溏、倦怠乏力等癥狀。PNS患者往往也伴有胃腸道充血水腫的情況，內(nèi)服藥物吸收效果欠佳，此時(shí)應(yīng)用外治療法會(huì)起到良好的療效?！独礤壩摹吩? “外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。外治與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及。我科總結(jié)了多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，研制的復(fù)腎散外用，通過穴位和藥物的雙重作用，可以通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，達(dá)到內(nèi)病外治、調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。復(fù)腎散組方如下：白芥子40 g，黃芪40 g，延胡索40 g，吳茱萸40 g，細(xì)辛40 g，黑順片40 g，干姜20 g，肉桂20 g。白芥子性溫，味辛，能夠利氣豁痰，溫中散寒，通絡(luò)止痛；黃芪性微溫，能補(bǔ)一身之氣，兼有升陽、利水消腫的作用；延胡索性溫，味辛、苦，有活血化瘀、行氣止痛之功；吳茱萸味辛、苦，性溫，有開郁結(jié)、降濁陰、散寒止痛的作用，能夠調(diào)節(jié)胃腸功能、溫里去寒止痛等；細(xì)辛味辛，性溫，外用時(shí)以其辛散竄通的功能，打通閉塞的經(jīng)絡(luò)；肉桂，辛、甘，大熱，能夠溫陽散寒止痛，起到溫經(jīng)通脈、引火歸原的功效；黑順片性卒熱，為溫陽第一要藥，能上助心陽而通血脈、中溫脾陽以健運(yùn)、下補(bǔ)腎陽以益火。黑順片、肉桂與干姜，三者性味皆辛熱，增強(qiáng)了溫里散寒的功效。隔物灸和穴位貼敷，不經(jīng)過肝腎代謝，能夠增強(qiáng)藥物吸收，減少腸胃的首過效應(yīng)[8]，藥、灸共同作用于穴位，能夠顯著提高療效[9]，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫防御功能，從而達(dá)到陰陽平衡、五臟安和。中藥穴位貼敷能夠顯著減少尿蛋白、減輕水腫癥狀，臨床有效率達(dá)96%[10]。

臨床應(yīng)用時(shí)，復(fù)腎散研末后用陳醋調(diào)制，這樣不僅可以減輕藥物毒性，還能促進(jìn)藥物的透皮吸收。通過復(fù)腎散外用治療，臟腑經(jīng)脈陽氣得到有效激發(fā)，脾腎功能逐漸健旺，氣血生化來源充足，水液代謝逐漸恢復(fù)正常，機(jī)體愈病能力大大提高。臨床觀察復(fù)腎散外用確能起到益氣活血、溫陽健脾、利濕泄?jié)岬淖饔?，從而達(dá)到緩解臨床癥狀、改善疾病預(yù)后的效果。

綜上所述，復(fù)腎散外用于脾腎陽虛型原發(fā)性腎病綜合征是在中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥藥理研究，理論依據(jù)充分，臨床應(yīng)用安全有效，患者舒適度高、樂于接受，避免了胃腸道的不良反應(yīng)，不僅能有效消除水腫、顯著減少尿蛋白、提高血漿白蛋白，還能改善患者的血脂代謝，減輕激素不良作用，大大提高了整體治療效果，縮短了病程，改善了疾病預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。