王郭梅

腦卒中為發(fā)病率、病死率及致殘率高的腦血管疾病，肩手綜合征(SHS)為其常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率為10%～75%，若不及時(shí)治療，可致患者肩、手及指的永久性畸形等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腦卒中后SHS屬中醫(yī)“痹證”“偏枯”等范疇，主要病機(jī)為中風(fēng)后氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻等，故治療應(yīng)通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、舒筋止痛。目前，臨床多以降脂、抗血小板聚集等對(duì)腦卒中后SHS患者進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)輔以中醫(yī)手法治療，雖可在一定程度上抑制病情進(jìn)展，緩解患者臨床癥狀，但單純藥物治療容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而手法治療無(wú)法徹底根除病因，故此療法對(duì)部分病情嚴(yán)重者療效欠佳[1]。中藥熏蒸療法則可使得藥物直接作用于局部，進(jìn)而發(fā)揮除濕通痹、溫經(jīng)活血、舒筋緩急之效，但該療法對(duì)腦卒中后SHS患者的療效尚未完全明確[2]。故設(shè)立本研究，旨在進(jìn)一步觀察中藥熏蒸結(jié)合手法治療腦卒中后SHS的療效，為腦卒中后SHS患者的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇210例2016年6月—2019年6月于山西省臨汾市洪洞縣人民醫(yī)院就診的腦卒中后肩手綜合征患者，均知情同意，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(105例)、對(duì)照組(105例)。本研究獲洪洞縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：男55例，女50例；年齡46～73歲，平均(57.92±2.02)歲；腦卒中類型：腦梗死60例，腦出血45例。對(duì)照組：男57例，女48例；年齡46～73歲，平均(57.87±1.95)歲；腦卒中類型：腦梗死59例，腦出血46例。2組性別、年齡、腦卒中類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]及《腦卒中的康復(fù)醫(yī)療》[4]中腦卒中、SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中“中風(fēng)”“風(fēng)痰瘀阻證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②腦卒中恢復(fù)期患者，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙者；③無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的SHS者；②伴頸椎病、上肢骨折、肩關(guān)節(jié)周圍炎、周圍神經(jīng)損傷等可致肩痛的疾病者；③腦卒中發(fā)病前已經(jīng)存在手部殘疾或畸形者；④肩關(guān)節(jié)脫位者等。

1.3 方法對(duì)照組接受降脂、抗血小板聚集等對(duì)癥治療，同時(shí)接受手法治療，患者取仰臥位或側(cè)臥位,以魚際按揉岡下肌、岡上肌、斜方肌、肱三頭肌、肱二頭肌、三角??；活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，再揉搓患肢，由遠(yuǎn)端至近端揉搓，5遍/次。同時(shí)取患側(cè)合谷、陽(yáng)谷、陽(yáng)溪、手三里、曲池、天宗、肩前、肩貞、肩髃等穴，以拇指點(diǎn)揉、揉掌指部，以拍打結(jié)束治療，30 min/次，1次/d，5次/周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受中藥熏蒸治療，將中藥組方(伸筋草30 g，威靈仙、羌活、豨薟草、獨(dú)活各20 g，艾葉、桑枝、紅花、制草烏、當(dāng)歸、桂枝、雞血藤、制川烏各15 g)以布袋包裹，加水2000 ml并浸泡30 min，以熏蒸床加熱，并將氣霧孔對(duì)準(zhǔn)患肢進(jìn)行熏蒸(溫度為40 ℃)治療，30 min/次，1次/d，5次/周。2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要證候評(píng)分治療前、治療后，據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)估2組肩部疼痛、舌淡苔薄、半身不遂、感覺(jué)減退、脈象弦滑程度，總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高，證候越嚴(yán)重。

1.4.2 血漿細(xì)胞因子水平治療前、治療后采集2組空腹靜脈血3 ml，抗凝，3000 r/min離心15 min，取血漿，以放射免疫法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、緩激肽(BK)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平，以硝酸還原法檢測(cè)血漿一氧化氮(NO)水平。

1.4.3 腫脹、手指運(yùn)動(dòng)功能及疼痛情況治療前、治療后，根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(下冊(cè))》[8]評(píng)估2組腫脹程度，總分0～3分，分?jǐn)?shù)越高，腫脹程度越嚴(yán)重；以(FMA)評(píng)估2組手指運(yùn)動(dòng)功能，總分0～66分，分?jǐn)?shù)越高，手指運(yùn)動(dòng)功能越好；以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組疼痛情況，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者主要證候評(píng)分比較治療后，2組主要證候評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者主要證候評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者血漿細(xì)胞因子水平比較治療后，2組血清NO、CGRP水平高于治療前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；血清ET-1、BK水平低于治療前，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血漿細(xì)胞因子水平比較 (例，

2.3 2組患者腫脹、手指運(yùn)動(dòng)功能及疼痛評(píng)分情況比較治療后，2組患者腫脹、疼痛評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于治療前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者腫脹、手指運(yùn)動(dòng)功能及疼痛評(píng)分情況比較 (例，

3 討論

腦卒中后SHS為“肩-手泵”機(jī)制受損、肌張力異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致，降脂、抗血小板聚集等對(duì)癥治療可在一定程度上緩解腦卒中后SHS患者的疼痛，抑制病情進(jìn)展，但其對(duì)患者水腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況等的作用較小。手法治療則可通過(guò)活動(dòng)、舒展腦卒中后SHS患者的肌肉關(guān)節(jié)，有助于改善血液淋巴回流而減輕腫脹，但無(wú)法根治[9]。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后SHS為本虛標(biāo)實(shí)證，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，氣血陰陽(yáng)虛于內(nèi)，亦可因風(fēng)、寒等諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，局部氣血凝滯可致血脈不通，樞機(jī)不利可致筋肉失養(yǎng)，偏身氣血不得可致肢體不用、活動(dòng)受限；此外，血不利則為水，可致腫脹不適。故腦卒中后SHS患者的治療應(yīng)益氣溫經(jīng)、活血通痹、舒筋止痛。本研究中藥熏蒸組方中伸筋草、豨薟草可活絡(luò)舒筋、祛風(fēng)除濕；威靈仙、桑枝可通筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕；羌活、獨(dú)活、制草烏、制川烏、艾葉、桂枝可勝濕止痛、祛風(fēng)散寒；紅花可活血化瘀；當(dāng)歸、雞血藤可補(bǔ)血行血。中藥熏蒸借助可使中藥直接吸收、深入經(jīng)絡(luò)臟腑，諸藥共用可奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛、活血舒筋之效，有效緩解臨床癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組肩部疼痛、舌淡苔薄、半身不遂、感覺(jué)減退、脈象弦滑、腫脹、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，提示中藥熏蒸結(jié)合手法治療腦卒中后SHS可有效緩解患者主要證候、腫脹、手指運(yùn)動(dòng)功能及疼痛情況，療效顯著。

腦卒中后SHS患者的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有多種細(xì)胞因子參與，其中，ET可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌收縮；CGRP為舒血管多肽，可與ET產(chǎn)生相互拮抗效應(yīng)；CGRP、ET水平失衡可加重腦血管損傷。此外，NO可擴(kuò)張血管、抑制平滑肌增生、減緩血細(xì)胞聚積等，其水平下降可反映腦卒中后SHS患者短暫性局灶性缺血性損傷程度；BK則為激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)終末效應(yīng)物，其水平升高可減輕神經(jīng)組織損傷，抑制炎癥反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清ET-1、BK水平低于對(duì)照組，血清NO、CGRP水平高于對(duì)照組，提示中藥熏蒸可改善腦卒中后SHS患者神經(jīng)損傷程度，抑制病情進(jìn)展。分析原因?yàn)椋褐兴幯艨山柚鷾責(zé)嶙饔檬顾幬镏苯幼饔糜诨继?，?dǎo)致體表毛細(xì)血管網(wǎng)被充分?jǐn)U張、開(kāi)放，迅速增加外周血容量，有效改善血液循環(huán)；同時(shí)可加速致痛物質(zhì)及炎癥因子的消散，有效減輕神經(jīng)組織損傷及肩部疼痛，抑制病情進(jìn)展[12]。

綜上，中藥熏蒸結(jié)合手法治療腦卒中后SHS可降低血清ET-1、BK水平，升高血清NO、CGRP水平，抑制病情進(jìn)展，有效緩解患者主要證候、腫脹、手指運(yùn)動(dòng)功能及疼痛情況。