段先忠, 黃應(yīng)龍, 付 什, 董學(xué)麗,王 婷, 王海峰, 王劍松

(1. 云南省保山市第二人民醫(yī)院 泌尿外科, 云南 保山, 678000;2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院/云南省泌尿外科研究所 泌尿外科, 云南 昆明, 650101)

尿石癥是泌尿系統(tǒng)最常見疾病之一[1], 近10年來(lái)尿石癥平均患病率超過10%的國(guó)家和地區(qū)在不斷增多，在西班牙、韓國(guó)等國(guó)家甚至高達(dá)15%[2-3]。最新研究[4]表明, 2011年中國(guó)尿石癥患病率已達(dá)10.63%, 并逐漸接近歐美國(guó)家水平。尿石癥的高患病率也給患者帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)。研究[5]表明，通過結(jié)石成分分析能夠?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石的形成和治療提供重要依據(jù)。雖然已有部分研究[6-8]報(bào)道了中國(guó)不同地區(qū)泌尿系結(jié)石成分的分布情況，但組成成分在不同地區(qū)存在較大差異。保山地區(qū)地處中國(guó)西南部邊陲，位于歐亞大陸板塊邊緣，地殼運(yùn)動(dòng)活躍，地?zé)峒暗V物資源豐富，且當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族眾多，具有獨(dú)特的飲食習(xí)慣，泌尿系結(jié)石發(fā)生率顯著高于中國(guó)其他地區(qū)。本研究采用紅外光譜技術(shù)，通過分析保山地區(qū)1 710例單側(cè)首發(fā)尿石癥患者的結(jié)石成分，初步探討不同結(jié)石成分在不同性別、部位和年齡階段之間的分布差異，并探討D-J管附著的石殼成分與上下尿路結(jié)石成分的差異，以期為保山地區(qū)個(gè)體化的結(jié)石防治策略提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月—2018年12月保山地區(qū)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管(軟)鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道膀胱鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡下切開取石術(shù)等術(shù)后患者1 710例為研究對(duì)象，其中包括經(jīng)尿道D-J管拔除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的D-J管附著石殼31例。采集尿石癥患者的結(jié)石樣本，收集結(jié)石患者的性別、年齡、結(jié)石部位等臨床資料。1 710例患者中，男1 106例，女604例; 年齡5～94歲，平均(54.69±18.33)歲, 0～15歲7例, 16～30歲158例,31～45歲454例, 46～60歲687例, ≥61歲404例; 腎結(jié)石742例，輸尿管結(jié)石775例，膀胱結(jié)石144例，尿道結(jié)石18例, D-J管附著石殼31例; 上尿路結(jié)石1 517例，下尿路結(jié)石162例，上下尿路結(jié)石比例為9.36∶1。本研究經(jīng)云南省保山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究期間所有程序均按照1964版赫爾辛基宣言及后續(xù)修訂版本嚴(yán)格執(zhí)行。納入研究所有結(jié)石樣本均獲得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用Lambda LIIR-20型紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)(天津)對(duì)所有結(jié)石成分進(jìn)行分析，操作步驟嚴(yán)格按照設(shè)備說(shuō)明書執(zhí)行。將結(jié)石烘干后取約米粒大小樣本置于標(biāo)本盒，另取溴化鉀2勺與標(biāo)本盒中的結(jié)石樣本充分研磨至無(wú)顆粒的粉末狀，將研磨后的粉末置入磨具中，加蓋后置入壓片機(jī)并予以固定后加壓，取出磨具盒再將其置于干燥箱中，最后將其置于分析儀中進(jìn)行光譜采集和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0(IBM SPSS, Armonk, NY, USA)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同性別、部位和年齡等計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]進(jìn)行描述。當(dāng)最低期望頻數(shù)>5時(shí)，組間比較采用Person卡方檢查; 當(dāng)最低期望頻數(shù)<5時(shí)，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組兩兩比較的P值采用Bonferroni法進(jìn)行調(diào)整后再進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石成分總體情況

1 710例患者的結(jié)石樣本中共發(fā)現(xiàn)26種不同結(jié)石成分，其中單一成分結(jié)石6種，共計(jì)1 153例(67.4%); 混合成分結(jié)石20種，共計(jì)557例(32.6%)。單一成分結(jié)石以草酸鈣和無(wú)水尿酸為主，占比分別為86.9%(1 002/1 153)和11.4%(132/1 153), 其他單一成分結(jié)石較少，分別為5例(0.4%)碳酸磷灰石, 2例(0.2%)二水磷酸氫鈣, 2例(0.2%)尿酸銨, 10例(0.9%)磷酸銨鎂?；旌铣煞纸Y(jié)石中，含草酸鈣的混合性成分結(jié)石占比較大，占比最大的為草酸鈣和碳酸磷灰石(61.9%, 345/557), 其次是草酸鈣和無(wú)水尿酸(13.6%, 76/557), 其他混合成分結(jié)石占比較小，結(jié)石成分總體分布情況見表1。

表1 1 710例患者泌尿系結(jié)石成分分析

2.2 結(jié)石成分在不同性別間的分布

本研究結(jié)果表明，單一成分結(jié)石在男性患者中更常見(男性為70.9%, 女性為61.1%,P<0.001), 見表2。含單一成分或混合成分結(jié)石患者中，含草酸鈣結(jié)石患者共1 514例(88.5%), 含碳酸磷灰石結(jié)石患者427例(25.0%), 無(wú)水尿酸結(jié)石214例(12.5%), 羥基磷灰石30例(1.8%), 磷酸銨鎂結(jié)石56例(3.3%), 二氧化硅結(jié)石34例(2.0%)和尿酸銨結(jié)石27例(1.6%)。含草酸鈣結(jié)石的男性患者比率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。含碳酸磷灰石及磷酸銨鎂結(jié)石的女性患者比率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。含有無(wú)水尿酸、羥基磷灰石等其他成分的結(jié)石男女患者比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表2 不同性別患者泌尿系結(jié)石單一和混合成分分布[ n(%)]

表3 不同性別患者泌尿系結(jié)石成分分布[ n(%)]

2.3 結(jié)石成分在不同部位間的比較

上尿路結(jié)石中，草酸鈣結(jié)石更為常見，無(wú)水尿酸、磷酸銨鎂及尿酸銨結(jié)石則在下尿路更為多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 碳酸磷灰石、羥基磷灰石及二氧化硅結(jié)石在上下尿路結(jié)石比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 不同部位泌尿系結(jié)石成分分布特征[ n(%)]

2.4 D-J管附著石殼與上下尿路結(jié)石成分比較

采用Bonferroni 法進(jìn)行調(diào)整,P<0.016 67表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 若最小期望頻數(shù)<5, 則采用Fisher精確檢驗(yàn)。D-J管石殼成分分析發(fā)現(xiàn)，草酸鈣成分在D-J管附著石殼中的占比低于在上尿路結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 但與下尿路結(jié)石比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 67)。D-J管附著石殼中磷酸銨鎂成分結(jié)石占比高于上尿路結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但與下尿路結(jié)石比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 67)。D-J管附著石殼中碳酸磷灰石、無(wú)水尿酸、羥基磷灰石、二氧化硅及尿酸銨成分結(jié)石占比與上下尿路結(jié)石比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 67)。見表5。

表5 D-J管附著石殼成分與上下尿路結(jié)石成分比較[ n(%)]

2.5 不同年齡段結(jié)石成分比較

采用Bonferroni 法進(jìn)行調(diào)整,P<0.005表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 若最小期望頻數(shù)<5, 則采用Fisher精確檢驗(yàn)。將所有患者按年齡分為0～15歲、16～30歲、31～45歲、46～60歲、≥61歲 5個(gè)年齡段。5個(gè)年齡段患者草酸鈣、碳酸磷灰石及無(wú)水尿酸結(jié)石占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005), 而羥基磷灰石、磷酸銨鎂、二氧化硅及尿酸銨4種結(jié)石成分占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)。

31～45歲患者含草酸鈣結(jié)石的比率高于≥61歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005); 16～30歲患者含碳酸磷灰石結(jié)石的占比與31～45歲、46～60及≥61歲患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005); 16～30歲與31～45歲患者的無(wú)水尿酸結(jié)石占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005), 但16～30歲、31～45歲年齡段患者分別與46～60歲及≥61歲患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005), 且46～60歲患者無(wú)水尿酸結(jié)石占比低于≥61歲的患者(P<0.005)。見表6。

表6 不同年齡段泌尿系結(jié)石成分分布特征[ n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，受氣候變化、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素的影響，尿石癥的患病率也逐年增高[9]。研究[10-11]指出，從結(jié)石成分中能夠獲得患者代謝狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素、結(jié)石病因等信息，這使得泌尿外科醫(yī)師能夠據(jù)此為尿石癥患者制訂更合理、有效的防治策略。迄今為止，傅立葉轉(zhuǎn)換紅外光譜技術(shù)因敏感性高、操作簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)已成為應(yīng)用最為普遍的結(jié)石成分分析方法之一[12]。本研究中，采用紅外光譜技術(shù)對(duì)保山地區(qū)1 710例尿石癥患者的結(jié)石成分進(jìn)行了分析，其中男女患者比例為1.83∶1, 稍低于目前中國(guó)男女比例(2.0∶1)的整體水平，也低于中國(guó)西南部地區(qū)男女比例(2.25∶1)的整體水平[13-14], 說(shuō)明保山地區(qū)女性尿石癥患病率與其他地區(qū)比較可能更高。然而還需要更大規(guī)模流行病學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)加以佐證。此外，本研究還顯示，單一成分結(jié)石比例高于混合成分結(jié)石，與其他地區(qū)比較存在較大差異[15], 原因可能與本研究將一水草酸鈣和二水草酸鈣及兩者的混合結(jié)石均統(tǒng)計(jì)為草酸鈣單一成分有關(guān)。

近30年以來(lái)，草酸鈣仍然是最主要結(jié)石成分[16]。研究[14]指出，中國(guó)西南部地區(qū)草酸鈣結(jié)石患病率(67.9%～74.5%)顯著高于中國(guó)其他地區(qū)。本研究顯示，保山地區(qū)含草酸鈣成分結(jié)石占比高達(dá)88.5%, 高于其他成分，也高于中國(guó)西南地區(qū)的整體水平。研究[17-18]表明，草酸鈣結(jié)石的形成與動(dòng)物蛋白、鹽分、茶等物質(zhì)的攝入密切相關(guān)。保山地區(qū)居民日常飲食重油鹽，喜食腌菜等含鹽分較高的腌制食品，偏好土豆、濃茶以及其他草酸含量高的野菜，因此容易增加草酸鹽的代謝負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致相應(yīng)成分結(jié)石的形成。研究[19]表明，中國(guó)西南地區(qū)草酸鈣結(jié)石的高發(fā)還與水質(zhì)、土壤等因素存在一定相關(guān)性，特別是喀斯特地貌的土壤容易導(dǎo)致當(dāng)?shù)厮|(zhì)和植被中鈣鹽、草酸鹽含量升高，而保山境內(nèi)山區(qū)面積較大，喀斯特地貌豐富，這可能也是導(dǎo)致本地區(qū)草酸鈣結(jié)石高發(fā)的另一個(gè)重要原因。

此外，本研究還顯示，草酸鈣結(jié)石在男性患者中的發(fā)生率顯著高于女性，這與國(guó)內(nèi)外研究[13, 20-21]結(jié)果一致。近年來(lái)研究[13, 22]還表明，尿酸結(jié)石在男性中更常見。盡管保山地區(qū)尿酸結(jié)石與國(guó)內(nèi)整體水平接近，然而其在性別上卻并顯著差異。其他研究[23]也有類似觀點(diǎn)，即性別并不影響尿酸在結(jié)石成分中的占比。最新研究[24]指出，尿酸結(jié)石的形成與動(dòng)物蛋白攝入、酒精攝取等有關(guān)，且與體質(zhì)量、碳水化合物及脂質(zhì)攝入量等因素?zé)o相關(guān)性。保山地區(qū)牛羊肉及酒水消耗量大，女性人群飲食習(xí)慣與男性相似，這可能在一定程度上影響其尿酸結(jié)石的發(fā)生。

碳酸磷灰石、磷酸銨鎂及尿酸銨均屬于感染性結(jié)石成分[25]。本研究結(jié)果顯示前兩者在女性中的占比高于男性，可能是因?yàn)榕悦谀虻栏腥鞠噍^男性更為常見[26]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，下尿路磷酸銨鎂結(jié)石的發(fā)生率更高。磷酸銨鎂結(jié)石在女性高發(fā)可能與泌尿道感染有關(guān)[27]。盡管尿酸銨在不同性別中的分布無(wú)差異，但其在不同部位的分布差異與磷酸銨鎂相似，因此同樣可能與泌尿道感染具有一定相關(guān)性。此外，本研究中草酸鈣結(jié)石及尿酸結(jié)石在上下尿路中的分布差異與YE Z等[13]研究一致，即草酸鈣結(jié)石在上尿路更常見，而尿酸結(jié)石在下尿路更常見?？赡苁且?yàn)椴菟徕}結(jié)石大多源自腎Randall斑，而尿酸結(jié)石則大多源自下尿路梗阻或感染[28]。

本研究對(duì)31例D-J管附著石殼成分進(jìn)行了分析，結(jié)果表明草酸鈣仍是其主要成分[29], 且草酸鈣在D-J管附著石殼中的占比低于上尿路結(jié)石，且與下尿路結(jié)石比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明D-J管附著石殼形成過程中可能還受到下尿路因素的影響。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，磷酸銨鎂在D-J管附著石殼中的占比高于上尿路結(jié)石，且與下尿路結(jié)石比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示下尿路感染在影響D-J管附著石殼形成中可能發(fā)揮了重要作用。因此，建議泌尿系統(tǒng)留置D-J管期間需定期檢測(cè)尿液，并注意預(yù)防和控制感染[30-31]。

研究[32]指出，尿酸結(jié)石可隨年齡的增長(zhǎng)而增加，60以上人群尿酸結(jié)石的比例可達(dá)到21%。本研究顯示，碳酸磷灰結(jié)石隨年齡增加逐漸降低，但30歲人群中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管保山地區(qū)結(jié)石成分呈現(xiàn)出上述獨(dú)特特征，然而其具體原因目前尚不清楚，是否與當(dāng)?shù)厝巳衡}磷代謝障礙、腎酸化缺陷及泌尿道感染有關(guān)還需進(jìn)一步研究[33]。

綜上所述，紅外光譜技術(shù)首次對(duì)保山地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)，不同結(jié)石成分在不同性別、部位和年齡段間的分布差異及本地區(qū)一些獨(dú)特的結(jié)石成分分布特征可能與保山地區(qū)人群飲食習(xí)慣、地質(zhì)因素、激素水平、代謝狀態(tài)及泌尿道感染等因素有關(guān)。因此，針對(duì)上述因素制訂針對(duì)性的結(jié)石預(yù)防措施對(duì)于降低本地區(qū)尿石癥的發(fā)生率有重要指導(dǎo)意義。