中國健康促進基金會基層醫(yī)療機構骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專家共識委員會

根據(jù)國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》文件要求，中國健康促進基金會組織專家組對近年骨質(zhì)疏松方面的共識和指南進行檢索和評價，經(jīng)專家組認真研討，并結合基層醫(yī)療機構特點和骨質(zhì)疏松防治的實際情況，編撰形成了2021版《基層醫(yī)療機構骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專家共識》，為基層醫(yī)療機構的骨質(zhì)疏松癥防治工作提供參考。

1 骨質(zhì)疏松癥的定義和分類

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，可發(fā)于任何年齡。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)[2-3]；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。

2 基層醫(yī)療機構防治骨質(zhì)疏松癥的情況

骨質(zhì)疏松癥的診斷應基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化測定。臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥包括確定是否為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。雙能X線吸收法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)測量值是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標。對絕經(jīng)后女性，建議參照WHO推薦的診斷標準，采用DXA測量腰椎、股骨頸和全髖3個感興趣區(qū)，在腰椎和髖部不能測量時，橈骨遠端1/3骨密度可作為補充，但前臂骨密度不能單獨用于骨質(zhì)疏松癥診斷[4]。雖然DXA測量值作為骨質(zhì)疏松癥診斷的通用標準廣泛用于各大醫(yī)院，但據(jù)調(diào)查顯示[5]，基層醫(yī)務人員對骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)認知水平仍不足，脆性骨折史和DXA知曉率分別僅占17%和11%，醫(yī)生往往是在患者發(fā)生骨折就診時才發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。目前臨床上使用DXA對骨質(zhì)疏松癥進行診斷、療效評估和骨折預測，跟骨定量超聲測定法(quantitative ultrasound system，QUS)易進行社區(qū)篩查。

骨質(zhì)疏松癥治療藥物較多，基層抗骨質(zhì)疏松藥物配置和醫(yī)師對其使用要求掌握迥然不同。據(jù)調(diào)查顯示[6]，鈣、維生素D(含活性維生素D)、雙膦酸鹽、降鈣素類及雌激素類等相對傳統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松藥物在各醫(yī)院都較普及，而相對較新的藥物如甲狀旁腺激素類似物、RANKL抑制劑等普及率不足50%。大部分醫(yī)師并沒有掌握最新的抗骨質(zhì)疏松藥物及其適應證。

基層醫(yī)療服務機構是承擔骨質(zhì)疏松癥早期防治工作的較合適的醫(yī)療機構，具有固定患者群、定期隨訪、較強疾病預防意識以及豐富的慢性病管理經(jīng)驗，與上級醫(yī)院合作能實現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的三級預防。然而，骨質(zhì)疏松癥尚未納入國家慢病管理體系，其研究多為發(fā)病機制或流行病學調(diào)查，針對骨質(zhì)疏松癥患者、高危人群和普通居民開展的防治與基層骨質(zhì)疏松癥的管理研究不足[7-8]?；鶎优R床醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥關注度不夠、規(guī)范診治程度不高，在慢病管理服務團隊中仍存在角色模糊、職責不清的問題。骨質(zhì)疏松癥的預防重于治療, 基層醫(yī)療機構不僅是骨質(zhì)疏松癥預防宣教、危險因素評估、高危人群篩查的第一道關口，也是與二、三級醫(yī)院開展全專結合、雙向轉診、家庭醫(yī)生服務等重要的實施點。但目前缺乏統(tǒng)一、公認的骨質(zhì)疏松癥防治和管理模式及切合實際和有效針對基層醫(yī)療機構診療骨質(zhì)疏松癥的指導措施。

3 基層骨質(zhì)疏松癥的篩查

3.1 骨質(zhì)疏松癥的高危因素

(1)不可控因素：包含種族、年齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。其中種族罹患骨質(zhì)疏松癥風險從高到低依次為白種人、黃種人、黑種人。(2)可控因素：包括不健康生活方式，影響骨代謝的疾病和藥物，跌倒及其危險因素，環(huán)境因素及自身因素[9]。

3.2 骨質(zhì)疏松癥的篩查工具

(1)推薦國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題[10](表1)和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)[11]作為疾病風險評估的初篩工具(表2)。(2)WHO推薦的骨折風險預測工具(FRAX?)[12-14]可用于評估患者未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。針對中國人群的FRAX?可以通過以下網(wǎng)址獲得：https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。(3)推薦QUS作為骨質(zhì)疏松篩查工具。(4)骨質(zhì)疏松癥證候分級量化標準(表3)和SF-36生活質(zhì)量調(diào)查問卷也可以用于骨質(zhì)疏松篩查[15]。

表1 國際骨質(zhì)疏松基金會骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題Table 1 One-minute osteoporosis risk test by International Osteoporosis Foundation (IOF)

表2 OSTA指數(shù)評估指數(shù)Table 2 OSTA index evaluation index

表3 中醫(yī)證候量化分級評分表Table 3 TCM syndrome quantitative grading scale

4 骨質(zhì)疏松癥的診斷

4.1 高危人群(具備以下任何1條)

(1)具有不明原因慢性腰背疼痛的50歲以上女性和65歲以上男性；(2)45歲之前自然停經(jīng)或雙側卵巢切除術后女性；(3)各種原因引起的性激素水平低下的成年人；(4)有脆性骨折家族史的成年人；(5)存在多種骨質(zhì)疏松危險因素者，如高齡、吸煙、制動、長期臥床等。(6)具有以下病史者：影響骨代謝的疾?。喊ㄐ韵俟δ軠p退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎病及心肺疾病等。服用影響骨代謝的藥物：包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物、質(zhì)子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等[4]。(7)采用IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題(表1)，只要其中有一題回答為“是”，即為骨質(zhì)疏松癥高危人群。(8)OSTA指數(shù)≤-4者。

4.2 臨床診斷

4.2.1臨床表現(xiàn)及體征：(1)脆性骨折：是骨強度下降的最終體現(xiàn)，髖部和椎體脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的重要臨床表現(xiàn)。(2)不明原因的慢性腰背痛：是骨質(zhì)疏松癥患者最常見癥狀，也是大部分患者就診的首要癥狀。常在翻身時、起坐時以及長時間行走后出現(xiàn)腰背疼痛、全身骨痛或者周身酸痛，且負荷增加時加重甚至活動受限。不明原因的慢性腰背疼痛為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要線索。(3)身材變矮或脊柱畸形：嚴重骨質(zhì)疏松癥患者可有身高縮短和駝背等脊柱畸形。脊柱畸形會使身體負重力線改變，從而加重脊柱、下肢關節(jié)疼痛。隨著骨量丟失，脊柱椎體高度丟失，椎間盤退變，整個脊柱縮短5～10 cm不等，從而導致身長縮短。胸腰椎脆性骨折或身高減低3 cm(或1年內(nèi)身高減低2 cm)或駝背的老年患者，可作為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要依據(jù)。(4)心理異常和低生存質(zhì)量：骨質(zhì)疏松癥患者可出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等心理異常和生活自理能力下降。

4.2.2DXA檢測骨密度：骨質(zhì)疏松癥診斷標準是基于DXA測量的T值結果。測量部位主要為腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側橈骨遠端1/3。WHO發(fā)布的DXA測定骨密度分類標準：T值≥-1，骨量正常；-2.5

4.2.3定量CT(quantitative computed tomography，QCT)檢測骨密度：能分別測量松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的體積密度，可以較早反映早期骨質(zhì)疏松的松質(zhì)骨丟失，并能避免腰椎骨質(zhì)增生等原因引起的DXA測量誤差，具有一定技術優(yōu)勢。中國QCT骨質(zhì)疏松診斷指南(2018)推薦腰椎QCT骨質(zhì)疏松癥診斷標準：取2個腰椎松質(zhì)骨骨密度平均值(常用第1和第2腰椎)，采用腰椎QCT骨密度絕對值進行診斷，骨密度絕對值>120 mg/cm3為骨密度正常，骨密度絕對值于80～120 mg/cm3為低骨量，骨密度絕對值<80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松。QCT診斷骨質(zhì)疏松只需做一個部位即可，根據(jù)臨床需要選擇做脊柱或髖部[16]。

4.2.4X線攝片法：是一種方便經(jīng)濟的方法，可觀察骨的形態(tài)結構，胸腰椎側位X線影像可作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。但其對骨質(zhì)疏松的敏感性和準確性較低，只有當骨量丟失達30%以上時，X線攝片才能有陽性所見。

4.2.5QUS檢測：通常測量部位為跟骨、橈骨遠端，可用于基層骨質(zhì)疏松篩查和脆性骨折的風險預測。

4.2.6骨轉換標志物：是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，簡稱骨標志物，可分為骨形成標志物和骨吸收標志物。在正常人不同年齡段和不同疾病狀態(tài)時，全身骨骼代謝的動態(tài)狀況可通過血液或者尿液中的這些標志物水平的變化體現(xiàn)出來。在諸多標志物中，空腹血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C末端肽(S-CTX)是分別反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標志物。

4.3 鑒別診斷

詳細了解病史，分析病因，重視和排除其他影響骨代謝的疾病。需鑒別的疾病主要包括：內(nèi)分泌疾病如甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等，類風濕關節(jié)炎等免疫性疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多種先天和獲得性骨代謝異常疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝的藥物等。

對于懷疑骨質(zhì)疏松癥和已確診為骨質(zhì)疏松癥的患者，需要針對性選擇合理的實驗室檢查，以利于明確診斷和鑒別診斷。

5 基層骨質(zhì)疏松癥的治療

5.1 治療目標

針對基層人群年齡分布、經(jīng)濟能力、診療設施有限和藥物種類不全等特點，利用其現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定合理的中西醫(yī)結合防治方案。骨質(zhì)疏松癥的防治是一個長期、規(guī)范的過程，需要藥物、運動等綜合措施，以增加骨密度，維持骨質(zhì)量，預防、減緩骨丟失的進展；同時加強肌肉質(zhì)量，提高肌肉協(xié)調(diào)性，避免跌倒和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，從而達到“未病先防，既病防變，瘥后防復”的目的。

5.2 防治措施

5.2.1調(diào)整生活方式：(1)科學膳食：保證每日膳食豐富、營養(yǎng)均衡是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎生活方式。飲食上應多吃鈣和維生素D含量較高的食物，如牛奶、蔬菜、魚類、蛋類、豆腐、菌菇、燕麥、奶制品等[17]。同時還應堅持低鹽飲食，多飲水，保持大便通暢，以增進食欲，促進鈣的吸收。注意戒煙、限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料[18]。(2)充足日照：維生素D除了來源于食物，還依靠陽光中的紫外線照射皮膚而合成。一般將面部及雙臂皮膚暴露照射15～30 min即能滿足合成的需要，建議選擇陽光較為柔和的時間段(根據(jù)季節(jié)、地區(qū)、緯度等有所調(diào)整)，避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚[19-20]。(3)合理運動：基層人群分布以中老年為主，日常運動應以負重、抗阻力運動和平衡訓練為主，不僅可以增強肌肉質(zhì)量、改善機體平衡，還能改善骨密度、維持骨結構，降低跌倒和骨折的風險。中年人以有氧運動為基礎，配合全身肌肉力量訓練，每周3～7次，運動量逐漸增加；老年人可選擇散步、慢跑、跳舞、騎車等中強度運動，以及啞鈴、太極拳、五禽戲、八段錦等力量訓練[21]。另外，老年人還應增加手膝位、坐位、站位等平衡練習，每周3～5次。個人應根據(jù)自身狀況，選擇合適的鍛煉強度和時間，循序漸進，持之以恒，但要注意少做軀干屈曲、旋轉動作。(4)預防跌倒：中老年高危人群和家屬應提高防護意識，避免走樓梯，家庭走道保持通暢，衛(wèi)生間安裝夜燈、安全扶手、鋪防滑墊；必要時使用拐杖或助行器[22]。(5)伴有影響骨代謝的內(nèi)科疾病(如甲狀腺功能亢進、糖尿病、腎功能不全等)，或服用影響骨代謝的藥物(如地塞米松、甲強龍等)的患者，需督促其定期至醫(yī)院檢測骨密度，必要時進行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。(6)骨質(zhì)疏松癥對患者心理狀態(tài)的影響常被忽略，主要包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、恐懼、自信心喪失等心理異常。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏與外界的交流，也會造成社交障礙等心理負擔。因此，應重視和關注骨質(zhì)疏松癥及其骨折患者的心理健康評估，并視情況干預，使患者正確認識骨質(zhì)疏松癥，幫助其消除心理負擔。

5.2.2基礎治療：(1)骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D是日常防治骨質(zhì)疏松癥的基本藥物。①鈣劑：成人每日鈣推薦攝入量為800 mg，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1 000～1 200 mg。我國居民日常飲食鈣攝入量約為400 mg，盡可能通過飲食攝入充足的鈣，也可選擇合適的鈣劑予以補充。長期或大劑量使用鈣劑應定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平，同時高尿酸血癥患者補鈣時應多飲水、多運動，防止腎結石形成。②維生素D：成人維生素D推薦攝入量為400 IU(10 μg)/d，65歲及以上老年人推薦維生素D攝入量為600 IU(15 μg)/d。維生素D用于防治骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為800～1 200 IU(20～30 μg)/d[4]，可耐受最高攝入量為2 000 IU(50 μg)/d。(2)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療：活性維生素D及其類似物、雙膦酸鹽(含阿侖膦酸鈉、阿侖膦酸鈉維D、唑來膦酸、利塞膦酸等)、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、RANKL抑制劑、甲狀旁腺激素類似物、維生素K2類、鍶鹽、中藥。(3)藥物聯(lián)合和序貫治療。聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥物應評價潛在的不良反應、治療成本及獲益。骨健康基本補充劑(鈣劑和維生素D)可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用[4]。不建議相同作用機制的藥物聯(lián)合使用，特殊情況下為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女降鈣素與雙膦酸鹽短期聯(lián)合使用[23]。以下情況可考慮藥物序貫治療：①某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應時；②甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑的推薦療程僅為18～24個月，停藥后應序貫治療，推薦序貫使用骨吸收抑制劑[24]。

5.2.3中藥內(nèi)服：(1)肝腎陰虛證：主要表現(xiàn)為腰膝酸痛，膝軟無力，下肢抽筋，駝背彎腰，患部痿軟微熱，形體消瘦，眩暈耳鳴，或五心煩熱，失眠多夢，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)絕，舌紅少津，少苔，脈沉細數(shù)。治則：滋補肝腎、強筋壯骨。推薦方藥：左歸飲、六味地黃丸、人工虎骨粉等。(2)脾腎陽虛證：主要表現(xiàn)為腰髖冷痛，腰膝酸軟，甚則彎腰駝背，畏寒喜暖，面色蒼白，或五更泄瀉，或下利清谷，或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱或沉遲。治則：溫補脾腎，填精益髓。推薦方藥：右歸飲、金匱腎氣丸、淫羊藿提取物、骨疏康膠囊等。(3)腎虛血瘀證：主要表現(xiàn)為腰膝及周身酸軟疼痛，痛有定處，活動困難，筋肉攣縮，骨折，多有外傷或久病史，舌質(zhì)紫暗，有瘀點或瘀斑，苔白滑，脈澀或弦。治則：補腎活血、化瘀止痛。推薦方藥：補腎活血湯、青蛾丸、壯骨止痛膠囊等。

5.2.4中醫(yī)外治法：基層醫(yī)療機構可開展一些簡便、安全、有效的中醫(yī)適宜技術操作，既可通絡止痛，又可強筋健骨。(1)針灸療法：治療原則包括補腎健脾、養(yǎng)骨生髓、溫經(jīng)通絡、祛瘀止痛等，可采用針刺、電針、艾灸、溫針灸、熱敏灸等方法，臨床主要選用腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)及任督二脈等，常用穴位如足三里、腎俞、三陰交、脾俞、肝俞、中脘、神闕、關元等[25-26]。(2)中藥外治法：主要針對腰背部或其他部位疼痛，中藥熱敷、溻漬、熏蒸和穴位貼敷等傳統(tǒng)外治法有補腎填精、益氣健脾、活血通絡、強筋壯骨之功，可有效緩解疼痛，改善運動功能[27]。

5.2.5中西醫(yī)結合治療：在單純中藥、西藥治療骨質(zhì)疏松癥效果不顯著時，可依據(jù)病理特點及類型，審慎聯(lián)合應用中西藥治療，西藥的選擇應當符合用藥適應證，中藥的使用也須遵循辨證施治，臨床推薦中藥與鈣劑、維生素D等基礎治療藥物聯(lián)合使用。鑒于骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病特點，臨床防治過程中需長期服用中藥，應持續(xù)關注中藥的安全性問題，關注一般狀況、生命體征(體溫、心率、血壓)，定期檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、血磷和心電圖等安全性指標。中西藥物聯(lián)合應用較復雜，目前仍需大樣本、多中心、長時間的臨床研究來驗證中西藥聯(lián)合使用的療效和安全性。

5.2.6功法：太極拳、五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)功法，結合了呼吸吐納、肢體運動、自我按摩的方法，具有疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血、舒展筋骨和強化肌力等作用，中老年人群長期練習能夠增加骨量、提升肌力、增強平衡能力[28]。

基層醫(yī)療機構應制定個體化抗骨質(zhì)疏松治療方案，療程至少堅持1年，常規(guī)3～5年，多方案的聯(lián)合和序貫治療已成為基層醫(yī)生的首選[29]。

5.2.7骨折的處理：影像學檢查確診骨質(zhì)疏松性骨折后，基層醫(yī)療機構可根據(jù)實際條件靈活處理，制動休息、包扎固定后轉診專科治療。

5.3 療效判定

5.3.1主要療效指標：(1)隨訪患者在治療期間是否發(fā)生(髖部、椎體和前臂等部位)脆性骨折：出現(xiàn)兩次及以上新發(fā)脆性骨折，視為療效較差或無效；無新發(fā)或僅一次脆性骨折視為有效或可能有效，觀察時限至少為3年?？构琴|(zhì)疏松治療能夠降低40%～70%的骨折風險，但不能完全消除[30]。如有新發(fā)骨折則需重新評估病情，調(diào)整治療方案[31]。(2)骨密度：根據(jù)本單位情況，選擇(橈骨或跟骨)QUS或DXA檢測骨密度(每年至少1次)。

5.3.2次要療效指標：(1)中醫(yī)證候：中醫(yī)藥療法干預前后，依照《中藥新藥臨床研究指導原則》觀察中醫(yī)臨床癥狀體征及證候積分(表3)變化情況，以評估治療方案的合理性[32](1～3個月評估1次)。(2)實驗室指標：根據(jù)本單位檢驗條件，檢測血常規(guī)、血鈣、尿鈣、血磷、25-羥基維生素D、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，B-ALP)、骨鈣素(osteocalcin，BGP)、骨保護素(osteoprotegerin，OPG)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase，TRAP)、降鈣素(calcitonin，CT)、雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(testosterone，T)等水平。骨形成標志物包括血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)，骨吸收標志物包括血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽(S-CTx)，治療3個月后，S-CTx降低大于50%，PINP升高大于30%，說明治療有效[33]。(3)停藥期間的監(jiān)測：停藥期間及停藥1～2年后均要規(guī)律隨訪、評估上述指標。(4)高質(zhì)量隨訪：隨訪患者治療后的不良反應和規(guī)范服藥、生活方式管理、營養(yǎng)管理、運動管理以及防跌倒措施等情況，并進行生活質(zhì)量評價。

6 基層骨質(zhì)疏松癥的管理

基層骨質(zhì)疏松癥的管理是一個系統(tǒng)性工程，需要患者、患者家庭成員、?？漆t(yī)生、家庭醫(yī)生及社區(qū)工作者共同參與?；鶎俞t(yī)療機構在骨質(zhì)疏松癥管理過程中承擔著舉足輕重的作用。二級醫(yī)院連接社區(qū)衛(wèi)生服務中心(一級醫(yī)院)和三級醫(yī)院，具有特定的社區(qū)基礎，開展慢性病防治、建立慢性病防治網(wǎng)有顯著的優(yōu)越性[34]。家庭醫(yī)生是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，是初級衛(wèi)生保健的“守門人”，擔負著社區(qū)居民的基本衛(wèi)生保健、疑難復雜疾病轉診、慢病隨訪及康復等全生命周期的健康管理重任[35]。

6.1 立足篩查、數(shù)據(jù)建檔

大規(guī)模人群篩查需要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心或基層醫(yī)院參與，確定目標人群、篩查計劃、診治標準流程、健康檔案管理、隨訪管理等，設置質(zhì)量控制目標，加強宣傳，使篩查對象了解骨質(zhì)疏松癥的基本知識及防治重要性，提高篩查依從性。

6.1.1骨質(zhì)疏松醫(yī)聯(lián)體篩查模式：前期進行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務人員骨質(zhì)疏松知識強化培訓，制定統(tǒng)一的篩查策略和流程，進行廣泛宣傳動員，對符合條件的對象進行骨質(zhì)疏松相關知識及IOF、OSTA測試，同時進行DXA檢查，建立健康檔案，進行相應的治療、干預和隨訪[36]。

6.1.2家庭醫(yī)生與骨質(zhì)疏松?？坪献鳎杭彝メt(yī)生與骨質(zhì)疏松專科合作可提高篩查效率、明確分類診斷、規(guī)范治療及方便雙向轉診。鼓勵將骨質(zhì)疏松癥篩查納入家庭醫(yī)生團隊的管理考核，調(diào)動篩查工作的積極性。

6.1.3電子健康檔案的應用：骨質(zhì)疏松癥患者個人健康檔案應包括基本信息、身高、體重、過敏史、既往病史、伴發(fā)疾病、骨質(zhì)疏松癥用藥記錄、運動量、吸煙及飲酒情況、骨質(zhì)疏松知曉率評分、骨密度及骨代謝檢測結果等，同時有日期管理及隨訪管理功能。電子檔案資料需注意保存，注意保護患者個人隱私。有條件的地區(qū)可自行開發(fā)信息管理系統(tǒng)，亦可由衛(wèi)生管理部門開發(fā)信息管理系統(tǒng)并向基層全面推廣。

6.2 分級診療、雙向轉診

分級診療是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。促進患者在不同級別醫(yī)療機構有序就診，指導患者合理就醫(yī)、規(guī)范診療，從而提高醫(yī)療資源使用效率，降低骨質(zhì)疏松癥及其骨折發(fā)病率和死亡率[37]。

一級醫(yī)院負責骨質(zhì)疏松高危人群初篩、建檔、健教、隨訪、基礎治療及轉診。二級醫(yī)院負責明確診斷、規(guī)范治療，疑難病例轉診三級醫(yī)院，對病情穩(wěn)定者可下轉一級醫(yī)院。三級醫(yī)院負責疑難病例診治，待病情穩(wěn)定后轉診到一、二級醫(yī)療機構進行后續(xù)治療、康復、隨訪。

有的地區(qū)在骨質(zhì)疏松醫(yī)聯(lián)體模式下成立了骨質(zhì)疏松?？疲鋫銬XA設備和骨代謝檢測及全面的抗骨質(zhì)疏松藥物，社區(qū)負責篩查及上轉，骨質(zhì)疏松科負責確診及規(guī)范診治，穩(wěn)定后下轉社區(qū)后續(xù)治療、隨訪、康復，提高了轄區(qū)骨質(zhì)疏松癥診斷率、治療率[36]。

6.3 規(guī)范治療、定期隨訪

規(guī)范管理骨質(zhì)疏松癥患者，可提高患者對骨質(zhì)疏松的認知水平，增強信念，提高治療的依從性，具體方式可參照糖尿病等慢性病的自我管理、同伴管理等方式[38]。

基層骨質(zhì)疏松癥管理的隨訪內(nèi)容包括：(1)復查骨密度及骨標志物；(2)二次和二次以上骨折發(fā)生情況；(3)發(fā)生脆性骨折后生存狀況；(4)是否有脊柱變形、身高變短；(5)是否有長期服用類固醇激素；(6)是否出現(xiàn)絕經(jīng)現(xiàn)象；(7)是否進行骨營養(yǎng)劑補充；(8)是否全程規(guī)范治療；(9)健康宣教；(10)跌倒風險評估及防跌倒指導；(11)是否有不健康的生活方式；(12)是否伴發(fā)新診斷糖尿病、甲亢、甲旁亢等影響骨代謝疾病。

隨訪形式可采用電話隨訪、上門隨訪、微信或移動APP等移動終端隨訪，有研究表明微信隨訪可提高骨質(zhì)疏松癥患者依從性和認知水平[39]。

7 結語

骨質(zhì)疏松癥是臨床常見骨代謝疾病，基層醫(yī)療機構作為診治骨質(zhì)疏松癥的前沿陣地，在骨質(zhì)疏松癥防治工作中具有舉足輕重的作用。針對基層醫(yī)療機構在防治骨質(zhì)疏松癥過程中面臨的診斷、治療、管理問題，中國健康促進基金會基層醫(yī)療機構骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專家共識委員會組織國內(nèi)骨質(zhì)疏松領域知名專家制定出《基層醫(yī)療機構骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專家共識》。該共識全面梳理了既往國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥診療共識和指南，提出基層骨質(zhì)疏松癥的篩查和診斷建議，推薦基層骨質(zhì)疏松癥的治療方案和管理辦法，以方便基層醫(yī)務人員理解學習和掌握使用。該共識的推出提供了國內(nèi)基層醫(yī)療機構缺少診治骨質(zhì)疏松癥的針對性共識，具有重要的基層臨床指導意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

《基層醫(yī)療機構骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專家共識》編寫委員會

組長：黃宏興(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院)

委員：史曉林(浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院)，李盛華(甘肅省中醫(yī)院)，馬勇(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)，孔西建[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)]，梁江聲(佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院)，萬雷(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院)，王志榮(江蘇省張家港市中醫(yī)院)

學術秘書：李雪松(中國健康促進基金會)，黃佳純(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院)

討論專家(按姓氏拼音排序)：邊平達(浙江省人民醫(yī)院)，陳超(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)，陳小波(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)，陳慶昭(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院)，樊效鴻(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)，黃谷(上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，何永濤(佛山市順德區(qū)倫教社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，金立倫(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)，姜紅衛(wèi)(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)，孔令俊(甘肅省中醫(yī)院)，劉海全(廣州中醫(yī)藥大學惠州醫(yī)院)，劉明明(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院)，呂晶(杭州市西湖區(qū)文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，帥波(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)，孫艷格(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，王凡(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)，楊利學(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)，朱曉峰(暨南大學附屬第一醫(yī)院)，章恒(廣西醫(yī)科大學附屬埌東醫(yī)院)，鄭福增(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)