陳金，賴銘瑩

白內(nèi)障作為眼科第一致盲性疾病，中國(guó)白內(nèi)障致盲率占據(jù)全球總數(shù)的46.93%。年齡相關(guān)性白內(nèi)障占白內(nèi)障人群中很大比重,隨著人口老齡化加重，白內(nèi)障人數(shù)也呈上升趨勢(shì)[1]?，F(xiàn)階段，超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障患者的首選術(shù)式，隨著手術(shù)方式的多樣化，如何通過更小切口、更小損傷達(dá)到更好手術(shù)效果已經(jīng)成為臨床治療白內(nèi)障的重要要求[2]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的角膜切口制作是非常重要的一個(gè)步驟，會(huì)影響到角膜甚至全眼的光學(xué)質(zhì)量。切口選擇由過去傳統(tǒng)主流2.8 mm、3.0 mm到目前2.2 mm、1.8 mm等，切口的日趨縮小使得患者在術(shù)后早期有較好的角膜屈光穩(wěn)定性，有助于患者早期視力的恢復(fù)[3]。為此，本資料回顧我院收治的280例白內(nèi)障患者，分析同軸2.2 mm與3.0 mm小切口超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文通過對(duì)2017年2月—2020年2月期間我院收治的280例白內(nèi)障患者病例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組(140例，146眼)采用3.0 mm同軸小切口超聲乳化手術(shù)治療，觀察組(140例，148眼)采用2.2 mm同軸小切口超聲乳化手術(shù)治療。對(duì)照組男73例(76眼)，女67例(70眼)；年齡50～86(72.56±5.37)歲；術(shù)前視力：21眼：<0.1，57眼：0.12～0.3，37眼：0.4～0.5，31眼：>0.5 。觀察組男71例(74眼)，女69例(74眼)；年齡53～85(73.47±5.28)歲；術(shù)前視力：23眼：<0.1，60眼：0.12～0.3，39眼：0.4～0.5，26眼：>0.5。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)角膜地形圖檢查顯示角膜散光<2.00D；晶狀體核為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有葡萄膜炎、角膜炎、青光眼等眼部基礎(chǔ)疾病者；合并高血壓、糖尿病并有相關(guān)眼底疾病者；有陳舊性眼外傷病史及眼部手術(shù)史者；高度近視患者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)檢查，記錄患眼裸眼視力、角膜曲率、裂隙燈、眼科A/B超、眼底照相、角膜內(nèi)皮細(xì)胞等；人工晶狀體度數(shù)使用IOLMASTER500(德國(guó)CARL ZEISS)檢查并采用SRK-T人工晶狀體計(jì)算公式計(jì)算。

1.2.2 手術(shù)方式 2組患者術(shù)前1小時(shí)均采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼施以擴(kuò)瞳，術(shù)前15 min開始施行表面麻醉，使用鹽酸丙美卡因滴眼液(美國(guó)ALCON)滴眼3次。常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜，用開瞼器開眼瞼。2組患者均在1～2點(diǎn)方位用一次性1.5 mm穿刺刀(日本MANI)做側(cè)切口，從側(cè)切口注入透明質(zhì)酸鈉(上海其勝)。對(duì)照組用一次性3.0 mm刀(日本MANI)于10～11點(diǎn)位做主切口；觀察組用一次性2.2 mm刀(日本MANI)于10～11點(diǎn)位做主切口。做連續(xù)環(huán)形撕囊5～6 mm。待水分層、分離后，采用劈核鉤行以攔截劈核，并用超聲軟化模式分解核塊并吸除，用IA模式注吸殘留皮質(zhì)；之后囊袋內(nèi)均注入適量的透明質(zhì)酸鈉(上海其勝)，用推注器將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，后吸除多余的透明質(zhì)酸鈉，封閉切口并檢查無滲漏，最后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏于結(jié)膜囊內(nèi)，包扎術(shù)眼。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后角膜水腫評(píng)價(jià)及分級(jí)：裂隙燈下比較2組術(shù)后第1天角膜水腫的情況，按照角膜水腫部、范圍以及對(duì)角膜的透明度影響程度可分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)為角膜內(nèi)皮呈線狀或者片狀混沌，Ⅱ級(jí)為角膜基質(zhì)表現(xiàn)為彌漫性水腫，Ⅲ級(jí)為角膜后彈力層以及內(nèi)皮出現(xiàn)褶皺，Ⅳ級(jí)為全角膜水腫。(2)裸眼視力：記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1、3個(gè)月的裸眼視力。(3)驗(yàn)光數(shù)據(jù)：記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1、3個(gè)月的驗(yàn)光數(shù)據(jù)，特別關(guān)注散光的情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1天角膜水腫的情況比較 術(shù)后，觀察組角膜水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后1天角膜水腫情況比較

2.2 2組患者角膜散光情況比較 術(shù)前，2組角膜散光比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，觀察組的散光改變小于對(duì)照組(P<0.05)；但在術(shù)后1、3個(gè)月，2組的散光水平均趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者角膜散光情況比較

2.3 2組患者裸眼視力比較 術(shù)后，觀察組術(shù)后1天、1周、1個(gè)月的裸眼視力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月的裸眼視力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者裸眼視力比較

3 討論

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)趨勢(shì)已經(jīng)由過去單純復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，屈光白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)成為白內(nèi)障手術(shù)主流趨勢(shì)。大部分患者從追求單純視力提高轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笮g(shù)后視覺質(zhì)量提高，對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)及要求提高，包括手術(shù)方式選擇、人工晶體選擇等[4]。在手術(shù)方式選擇上，對(duì)超聲乳化術(shù)改進(jìn)方向應(yīng)致力于以最小損傷達(dá)到最優(yōu)療效以及最佳視力水平。傳統(tǒng)3.0 mm同軸小切口超聲乳化手術(shù)，術(shù)中前房穩(wěn)定性略差，極易引發(fā)角膜水腫；2.2 mm同軸小切口超聲乳化手術(shù)具有切口小、術(shù)中密閉性強(qiáng)，前房穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，隨著手術(shù)切口逐漸減小，白內(nèi)障手術(shù)也進(jìn)一步進(jìn)入超微創(chuàng)技術(shù)時(shí)代[5-6]。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞為維持眼角膜透明性的重要因素，因此內(nèi)皮損傷會(huì)導(dǎo)致角膜水腫，引發(fā)視力下降。術(shù)中損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞的因素較多，臨床研究[7]發(fā)現(xiàn)：超聲能量等對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞刺激是形成角膜水腫的重要原因，超聲能量會(huì)破壞角膜內(nèi)皮細(xì)胞完整性，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度與超聲時(shí)間、超聲能量、刺入針頭角度等呈正相關(guān)性。張瑞帆等[8]對(duì)2.2 mm及3.0 mm切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形百分率和中央角膜厚度進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)微切口組即2.2 mm組對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響更小，安全性更高。本資料通過觀察患者術(shù)后角膜水腫情況，發(fā)現(xiàn)兩組同軸小切口超聲乳化手術(shù)患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生率，2.2 mm切口觀察組少于3.0 mm切口對(duì)照組。

同時(shí)白內(nèi)障患者術(shù)后散光情況與其手術(shù)切口大小存在著直接關(guān)聯(lián)[9]。趙星星等[10]報(bào)道，對(duì)60組60眼白內(nèi)障患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，術(shù)后1、7天2.2 mm組手術(shù)源性散光低于3.0 mm組，而術(shù)后90 d 2組間無明顯差異。本資料顯示術(shù)后1周，觀察組手術(shù)源性散光小于對(duì)照組；術(shù)后1、3個(gè)月，2組的散光水平均趨于穩(wěn)定，無明顯差異，與眾多報(bào)道一致。相關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，白內(nèi)障手術(shù)切口越小，造成散光則越小，且切口減少0.5 mm，散光則減少0.25 D。當(dāng)角膜水腫以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度無顯著區(qū)別時(shí)，角膜散光程度則是影響術(shù)后早期視力的重要因素。術(shù)后1～3個(gè)月隨著透明角膜切口逐漸愈合，散光情況趨于平穩(wěn)。

林英杰等[12]報(bào)道，將56例78眼白內(nèi)障患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)后觀察裸眼視力，術(shù)后1個(gè)月2.2 mm切口組優(yōu)于3.0 mm切口組。本資料顯示2.2 mm觀察組術(shù)后1天、1周、1個(gè)月的裸眼視力均優(yōu)于3.0 mm對(duì)照組，3個(gè)月后切口處角膜各層基本恢復(fù)，即使3.0 mm切口對(duì)照組組裸眼視力也有提升，2組不具有明顯差異。因此發(fā)現(xiàn)選擇不同大小手術(shù)切口，視力恢復(fù)情況也略有不同，2.2 mm切口術(shù)后可更早獲得最佳裸眼視力。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)3.0 mm同軸小切口超聲乳化手術(shù)，2.2 mm同軸小切口超聲乳化手術(shù)可以顯著減輕白內(nèi)障患者術(shù)后角膜水腫程度及手術(shù)源性散光，并有利于術(shù)后裸眼視力較快恢復(fù)，值得推廣。