袁靜,林曉敏，曹品娟，段淑娟，胡夢(mèng)燕，陳淑娟，居海嶺，朱雨竹

極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)是指出生體重為1 000～1 500 g的早產(chǎn)兒[1]。據(jù)調(diào)查報(bào)告顯示，極低出生體重兒的發(fā)生率為8.7 %～9.3 %，其死亡率為12.7 %～20.8 %[2]。壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生兒中一種由多種因素導(dǎo)致的腸道炎癥、損傷甚至壞死，并危及患兒生命的疾病[3]。早產(chǎn)兒并發(fā)NEC主要與早產(chǎn)、低體重、發(fā)育不成熟及母乳喂養(yǎng)相關(guān)，這與足月兒發(fā)生NEC的機(jī)制有所不同，后者主要與患兒的自身狀態(tài)如先天性心臟病，膿毒血癥等相關(guān)[4-5]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中，NEC的發(fā)生概率大致為2 %～5 %。但隨著醫(yī)護(hù)管理的進(jìn)步以及多方面設(shè)施的完備，該病的嚴(yán)重程度有所減緩，早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒等的存活率明顯提高，但發(fā)病率卻未見(jiàn)顯著降低[6]。85 %的NEC發(fā)生于胎齡≤32周或者出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒[7]。該病由于起病急，進(jìn)展迅速，只有少量患兒經(jīng)過(guò)內(nèi)科全面治療可以稍加緩解，部分患兒病情迅速進(jìn)展，發(fā)生腸壞死、休克及多臟器功能衰竭等癥狀，病情危急者更需手術(shù)進(jìn)一步治療。早產(chǎn)兒并發(fā)NEC的幾率在7%左右，早產(chǎn)且伴有極低出生體重并發(fā)NEC的死亡率高達(dá)20 %～30 %[8]，因此，預(yù)防早產(chǎn)極低出生體重兒并發(fā)NEC顯得格外重要，本文以極低出生體重兒為出發(fā)點(diǎn)，探究所選人群的NEC發(fā)生情況，并分析其影響因素，探究不同結(jié)局狀態(tài)下并發(fā)癥的差異，以期對(duì)極低出生體重兒預(yù)防NEC的發(fā)生及術(shù)后轉(zhuǎn)歸提供參考和理論借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2019年6月上海市兒童醫(yī)院NICU收治的369例極低出生體重兒，按照bell診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，123例診斷為NEC的極低出生體重兒納入NEC組，根據(jù)患兒的胎齡以及出生體重以1∶2匹配的246例未發(fā)生NEC的極低體重兒納入非NEC組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒的胎齡≥26周且<33周；出生體重≤1 500 g。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒合并有先天性消化道畸形如腸閉鎖，先天性巨結(jié)腸等；圍產(chǎn)期資料不完善；患兒住院時(shí)間<72 h。

1.3 資料收集 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)歸納如下危險(xiǎn)和保護(hù)因素進(jìn)入本文分析，從住院病歷中采集患兒的一般情況如性別、胎齡、出生體質(zhì)量；妊娠母親資料依照醫(yī)生病史記錄如分娩方式、有無(wú)胎膜早破、有無(wú)妊娠高血壓、有無(wú)妊娠糖尿病、有無(wú)羊水污染；新生兒出生情況如Apgar評(píng)分、有無(wú)肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)使用；新生兒并發(fā)癥情況如有無(wú)肺炎、敗血癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、膽汁淤積；患兒出生后喂養(yǎng)情況如喂養(yǎng)方式、有無(wú)益生菌的使用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床資料比較 2組間胎齡及體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患兒母親胎膜早破、患有妊娠糖尿病、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒并發(fā)肺炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及喂養(yǎng)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

續(xù)表

2.2 極低出生體重兒合并NEC的多因素Logistic回歸分析 在對(duì)2組單因素分析比較后，按照表2的賦值原則，將表1中存在差異的不同因素納入多因素Logistic中。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是新生兒NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而新生兒正確的母乳喂養(yǎng)相較于人工喂養(yǎng)來(lái)說(shuō)，是新生兒發(fā)生NEC的保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表2 NEC潛在危險(xiǎn)因素分析的賦值說(shuō)明

表3 極低出生體重兒合并NEC的多因素Logistic回歸分析

2.3 手術(shù)患兒不同結(jié)局狀態(tài)下并發(fā)癥發(fā)生情況比較 123例NEC極低出生體重兒，共75例患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后33例死亡，生存組在術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率少于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討論

NEC是新生兒特有的高危疾病，隨著醫(yī)護(hù)管理水平的提升，早產(chǎn)兒的存活率逐年上升，但對(duì)早產(chǎn)兒甚至是極低出生體重兒所產(chǎn)生的困擾仍然存在[10]。本研究納入上海市兒童醫(yī)院123例極低出生體重合并NEC患兒，探索極低出生體重兒患NEC疾病的影響因素，分析術(shù)后不同結(jié)局患兒并發(fā)癥發(fā)生差異，以期尋找極低出生體重兒發(fā)生NEC疾病的預(yù)防措施和重視要點(diǎn)。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)在早產(chǎn)兒中發(fā)病率較高，且患兒胎齡越小，PDA發(fā)病率越高。因此PDA的患兒往往胎齡越小，患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高[11-12]。在Dollberg等[13]研究中，胎齡在24～34周早產(chǎn)兒，NEC總體發(fā)生率在5.5%，而患有PDA早產(chǎn)兒中，NEC的發(fā)生率高達(dá)9.4 %。Saldeno等[14]發(fā)現(xiàn)PDA持續(xù)時(shí)長(zhǎng)與NEC的發(fā)病具有相關(guān)性，在開(kāi)放時(shí)長(zhǎng)小于3周時(shí)，NEC的發(fā)病率僅為5 %，而開(kāi)放時(shí)間大于3周時(shí)，NEC的發(fā)病率為29 %。與本文結(jié)果一致，PDA疾病中往往伴隨著動(dòng)脈血流異常，從而發(fā)生“竊血”現(xiàn)象，胃腸道正常血流供應(yīng)減少，進(jìn)而加大了壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。因此，在平時(shí)的醫(yī)護(hù)工作中，及時(shí)診治，個(gè)體化精心護(hù)理，密切觀察病情變化及腸道喂養(yǎng)情況，及早發(fā)現(xiàn)和積極預(yù)防、處理患兒相關(guān)并發(fā)癥狀，使患兒順利渡過(guò)難關(guān)。

不同喂養(yǎng)方式會(huì)帶來(lái)不一樣的結(jié)局事件，周平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)患兒較純配方奶喂養(yǎng)，患NEC的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。郝武娟等[16]研究表明，在新生兒腸道喂養(yǎng)中，母乳喂養(yǎng)有利于維持腸道菌群平衡進(jìn)而減少NEC的患病風(fēng)險(xiǎn)。這與本文結(jié)果一致，多因素分析顯示母乳喂養(yǎng)是極低出生體重兒發(fā)生NEC的保護(hù)因素，母乳較之配方奶，含有豐富的免疫球蛋白，溶酶菌，營(yíng)養(yǎng)因子及抗炎因子等有效成分，能更好更全面的保護(hù)患兒的腸道功能。沈淳等[17]研究提出母乳喂養(yǎng)的循證醫(yī)學(xué)解讀，Huston Robert等[18]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，母乳喂養(yǎng)能使新生兒患病風(fēng)險(xiǎn)減低兩倍，應(yīng)盡早建立全腸道喂養(yǎng)，進(jìn)一步減少住院天數(shù)。因此，在平時(shí)的醫(yī)護(hù)工作中，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)母乳喂養(yǎng)的重要性。

在NEC治療中有部分人群需要施行外科手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)的把控及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與護(hù)理對(duì)醫(yī)護(hù)人員極大的挑戰(zhàn)。NEC患兒本身并發(fā)腸梗阻的概率較高，在手術(shù)治療中發(fā)生率更高。Arnold M[19]發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療過(guò)程中，腸道并發(fā)癥如腸梗阻，短腸綜合征及由此帶來(lái)的膿毒血癥都不容忽視。而朱旭光等[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)不同的觀測(cè)指標(biāo)如反映腸壞死的指標(biāo)和反映代謝紊亂的頻數(shù)，能更好的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方法。因此在醫(yī)護(hù)的日常工作中，應(yīng)積極尋找并探究能影響手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)，在并發(fā)癥出現(xiàn)前期更好的預(yù)防并發(fā)癥，減少患兒死亡率。

本研究的不足之處在于，由于樣本量小且只選取極低出生體重兒作為主要研究對(duì)象，未能探究更多因素對(duì)NEC的影響，因此在接下來(lái)的研究中可考慮納入更多因素，加大樣本量或者進(jìn)行多中心研究。在手術(shù)治療方面，應(yīng)根據(jù)不同治療手術(shù)方式比較患者的生存資料，可對(duì)患兒治療提供有力的數(shù)據(jù)支持，給患兒的生存預(yù)后提供借鑒意義。

綜上所述，極低出生體重兒合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是新生兒NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而新生兒正確的母乳喂養(yǎng)相較于人工喂養(yǎng)來(lái)說(shuō)，是新生兒發(fā)生NEC的保護(hù)因素，手術(shù)治療的NEC患兒中，生存組在術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更少。