李雪芹，潘子昂，王杏，趙大偉，林棟棟，楊光，劉暉，任美吉，夏振營，李宏軍，李德春

肝細胞性肝癌(hepat ocel l ul ar car cinoma，HCC)是常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，在全球癌癥致死原因中位列第三[1]。HCC早期精確診斷是完善治療方案及提高患者生存質量、延長患者生存期的關鍵。由于腫瘤的雙重血供，治療后患者常出現(xiàn)轉移，影像學檢查是判斷腫瘤轉移的重要方法。隨著研究技術的發(fā)展，釓塞酸二鈉(gadoliniumethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)作為新型肝細胞特異性對比劑被廣泛應用于肝臟的研究，提升了小HCC的檢出率與確診率。Hope等[2]研究發(fā)現(xiàn)，Gd-EOB-DTPA增強MRI能夠提高肝臟病變的定性診斷能力及檢出率。許多研究均證實Gd-EOB-DTPA增強MRI對小肝癌的檢出率與診斷準確率比常規(guī)增強MRI高[3]，但無論通過何種方法確診的HCC均有轉移的風險，因此早期識別HCC肝內轉移的危險因素有助于改善患者預后，提高患者生存率，而目前很少有研究關注發(fā)生肝內轉移的小肝癌的早期影像表現(xiàn)。本文旨在總結有肝內轉移風險的小HCC在Gd-EOB-DTPA增強MRI圖像上的影像學特征，探究其影像特征對乙型病毒性肝炎(vir al hepat it is t ype B，HBV)相關的直徑≤1 cm HCC發(fā)生肝內轉移的預測價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：ky2018-086)，免除受試者知情同意?；仡櫺苑治隽?016年9月至2019年3月在北京佑安醫(yī)院經(jīng)病理確診的45例術前無肝內轉移且無門靜脈主干或一級分支瘤栓、切緣充分的單發(fā)直徑≤1 cm HBV相關小HCC患者的臨床、影像數(shù)據(jù)。納入標準：(1)年齡＞18歲。(2)手術前未行介入治療。(3)具備術前Gd-EOB-DTPA增強MRI影像資料。(4)肝臟其他部位影像學未發(fā)現(xiàn)肝硬化結節(jié)。(5)病理診斷明確的HCC。排除：(1)Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查間隔大于1個月。(2)未能定期接受規(guī)律隨訪。最終45例[中位年齡55(IQR 32～82)歲，32例男性(71.1%)]患者被納入本研究。所有患者在術前均行一次Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查，所有患者在診斷明確后均已行肝細胞癌切除治療，轉移組治療后通過中位時間13個月(IQR 7～18，r ange 2～36)的隨訪。隨訪方法：所有接受肝切除術的HCC患者均在術后每2～3個月復查腹部CT或MRI，術后轉移時間均以影像學檢查發(fā)現(xiàn)明確腫塊存在為檢出依據(jù)。診斷標準：將距離原發(fā)灶超過0.2 cm且直徑小于0.2 cm的轉移灶定義為微轉移[4]。檢出病灶后均進一步行肝動脈碘油造影檢查，有明顯腫瘤染色及碘油濃聚是腫瘤存在的確診依據(jù)。如影像學證據(jù)不足，則進一步行穿刺或手術進行病理檢查。病理診斷標準：肝內轉移是指復發(fā)腫瘤與原發(fā)腫瘤相比，同屬中或低分化，或比原發(fā)瘤分化程度更低[5]。最終15例患者發(fā)生了HCC肝內轉移。30例未轉移患者通過中位時間6個月(IQR 2～15，r ange 1～36)的隨訪。據(jù)此將患者分為轉移組(n=15)和未轉移組(n=30)，比較兩組間的人口學特征，HCC分化程度、病理分級以及Gd-EOB-DTPA增強MRI不同時期與序列上的影像特點。

圖像技術采用機型為西門子Trio Tim3.0 T超導型掃描機，對比劑為Gd-EOB-DTPA(德國拜耳先靈公司，10 mL/瓶，0.2 5 mol/L)。Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描：患者取仰臥位，頭先進，掃描范圍為膈頂至肝下緣，行常規(guī)橫斷面T1WI、T2WI、化學位移成像(正反相位T1WI)和擴散加權成像(dif fusion-weighted imaging，DWI)(b=0、50、600 s/mm2)。TR 3.3 6 ms，TE 1.6 2 ms，矩陣240×240，F(xiàn)OV 350 mm×284 mm，層厚5 mm。增強掃描采用高壓注射器肘前靜脈注入對比劑，Gd-EOB-DTPA以2.0 mL/s的流率注射對比劑(Gd-EOB-DTPA，0.0 25 mmol/kg)，注射對比劑后以20 mL生理鹽水沖管。后行動態(tài)增強多期掃描：注射對比劑后進行掃描：動脈期27 s、動脈晚期37 s、門靜脈期50 s、過渡期2 min，于注射對比劑后20 min采用相同序列和方位行肝膽期掃描。過渡期結束后在等待肝膽特異期間隙行T2WI和DWI掃描。T2WI采用軸面呼吸門控增強快速自旋回波脂肪抑制序列，DWI采用自由呼吸自旋回波-平面回波擴散加權成像序列。增強掃描采用軸面三維T1高分辨率各向同性容積激發(fā)序列。

1.2 圖像分析

所有圖像均傳輸至圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，由兩位具有10年以上經(jīng)驗的腹部影像醫(yī)師在不知曉臨床隨訪結果的情況下獨立分析，觀點不一致時通過協(xié)商或者咨詢一位具有30年閱片經(jīng)驗的腹部影像醫(yī)師最終判定結果。首診時肝內為單發(fā)病灶，其他部位影像學未發(fā)現(xiàn)肝硬化結節(jié)，隨訪時以肝臟其他部位出現(xiàn)病灶視為肝內轉移。所有入組患者均未見彌漫性肝硬化。Gd-EOB-DTPA MRI圖像中分析了T1WI、T2WI、DWI序列上HCC病灶的信號，信號高等低以同序列周圍正常肝實質為參照，分析了動脈期是否強化及強化形式，門脈期和過渡期是否廓清。肝膽特異期HCC病灶的信號特點，肝膽特異期低信號病灶中局部出現(xiàn)稍高信號視為高低混雜信號。

1.3 統(tǒng)計學方法

連續(xù)變量先通過Kol mogor ov-Smir nov法檢驗正態(tài)性，如果符合正態(tài)分布則用t檢驗比較組間差異并用均數(shù)(標準差)表示，如果不符合正態(tài)分布則用Mann-Whit neyU非參數(shù)檢驗比較組間差異并用中位數(shù)(四分位數(shù)）表示。分類變量采用卡方或Fisher精確檢驗進行分析。通過Kapl an-Meier單因素分析決定HCC肝內轉移預測因素，單因素分析P＜0.1 的因素進行多因素Cox回歸分析并校正性別、年齡、病理分級以發(fā)現(xiàn)HCC肝內轉移的獨立危險因素。Cox回歸中分類變量的比例風險假定(pr opor t ional hazards assumpt ion)通過累計風險函數(shù)圖示判定。所有統(tǒng)計學分析通過SPSS 25.0 實現(xiàn)，統(tǒng)計圖通過Gr aphPad Pr ism 7(Gr aphPad Sof t war e；San Diego，CA，USA)繪制。

2 結果

2.1 組間比較

轉移組和未轉移組在年齡、性別等基線特征上無顯著差別，HCC分化程度和Edmondson分級亦無顯著差異(表1)。在術前Gd-EOB-DTPA增強MRI圖像中(表2)，轉移組在T1WI序列上多表現(xiàn)為低信號[9(60.0 %)vs.6(20.0 %)，P=0.0 42]；在DWI序列上多表現(xiàn)為高信號[12(80.0 %)vs.7(23.3 %)，P＜0.0 01]；轉移組病灶動脈期多為不均勻強化[10(66.7 %)vs.7(23.3 %)，P=0.0 17]；在過渡期多表現(xiàn)為低信號[12(80.0 %)vs.6(20.0 %)，P=0.0 01]；在肝膽特異期多為低信號[9(60.0 %)vs.5(16.7 %)，P=0.0 16]，肝膽特異期極低信號范圍多＞1/2[14(93.3 %)vs.11(36.7 %)，P＜0.0 01]；肝膽特異期最高信號值較非轉移組低[250 (212.0 0～325.0 0) vs. 322 (251.2 5～399.2 5)，P=0.0 36]。

表1 HCC患者臨床特征及病理檢查結果

表2 術前Gd-EOB-DTPA增強MRI的影像學特征

2.2 風險分析

表3為Gd-EOB-DTPA增強MRI的影像學特征對HCC肝內轉移預測作用的單因素和多因素分析結果，在Kapl an-Meier單因素分析中，DWI高信號相比于等信號是轉移的危險因素(HR=3.5 7，95%CI：1.3 3～9.5 6，Log-rank檢驗，P=0.0 23，圖1A)；過渡期低信號相比其他信號類型是轉移的危險因素(HR=6.0 0，95%CI：2.1 3～16.8 3，P＜0.0 01，圖1B)；肝膽特異期極低信號范圍＞1/2也是轉移的危險因素(HR=5.1 1，95%CI：1.8 9～13.7 8，P=0.0 11，圖1C)。進行多因素Cox回歸分析時，納入所有單因素分析P＜0.1 的因素并校正了年齡、性別、HCC分化等級、Edmondson分級，發(fā)現(xiàn)過渡期低信號(HR=6.1 9，95%CI：1.7 3～22.1 6，P=0.0 05)是HCC轉移的獨立危險因素。

圖1 Gd-EOB-DTPA增強MRI特征單因素分析風險曲線圖

表3 Gd-EOB-DTPA增強MRI的影像學特征對HCC轉移的預測作用：單因素和多因素分析

3 討論

HCC早期出現(xiàn)轉移大多和腫瘤本身及手術因素有關。本研究sHCC發(fā)生轉移時間多出現(xiàn)在2～36個月，可能與早期sHCC結節(jié)小動脈新生血管未完全形成有關。本文關于sHCC轉移主要有三大發(fā)現(xiàn)：(1)與未轉移組相比，發(fā)生肝內轉移的sHCC在Gd-EOB-DTPA增強MRI圖像中T1WI序列上多表現(xiàn)為低信號(圖2A)，DWI序列上多為高信號(圖2B)，動脈期病灶多為不均勻強化(圖2C)，過渡期廓清多表現(xiàn)為低信號(圖2D)，肝膽特異期多為低信號，肝膽特異期極低信號范圍多＞1/2(圖2E)；(2)早期出現(xiàn)DWI高信號，動脈期病灶不均勻強化，過渡期低信號，肝膽特異期低信號及肝膽特異期極低信號范圍＞1/2的HCC病灶通過隨訪更容易發(fā)生肝內轉移。(3)過渡期低信號是HCC肝內轉移的獨立危險因素。

3.1 Gd-EOB-DTPA的特性

Gd-EOB-DTPA是一種特異性肝細胞對比劑，可被正常肝細胞通過有機陰離子轉運多肽(or gni aniont r ans por t ing pol ypept ide，OATP)攝取。Gd-EOB-DTPA能同時獲得MRI增強各期及肝膽特異期圖像，在靜脈注射Gd-EOB-DTPA后被有正常功能的肝細胞通過細胞膜上所表達的有機陰離子轉運多肽1B3(OATP1B3)攝取[6]，而后經(jīng)肝細胞膽管面多耐藥相關蛋白2(MRP2)排泄至膽管，肝實質強化程度在10～20 min后達最高峰，此時膽管亦成像[7]，稱為肝膽特異期。當在HCC的發(fā)生過程中，隨著肝細胞異型性的增加，OATP表達下降，攝取Gd-EOB-DTPA減少[8-10]，而癌變后的結節(jié)不含正常肝細胞，難以攝取Gd-EOB-DTPA，從而在影像圖上顯示低信號[11-12]。前期研究把肝膽特異期低信號結節(jié)視為危險結節(jié)，將來有癌變的風險[13]。

3.2 Gd-EOB-DTPA增強MRI的影像學特征對HCC轉移的預測風險

本研究發(fā)現(xiàn)肝膽特異期低信號及肝膽特異期極低信號范圍＞1/2是sHCC肝內轉移的高危因素，轉移風險明顯高于肝膽特異期極低信號范圍＜1/2的sHCC，推測與腫瘤內部成分有關。具有正常肝細胞的組織或者病變在肝膽特異期可以攝取對比劑呈高信號,而不具有正常肝細胞的腫瘤、腫瘤樣病變或其他感染性病變不能攝取而呈低信號，sHCC不具有正常肝細胞，肝膽特異期不能攝取對比劑呈低信號。有文獻[14]報道，少數(shù)分化較高的HCC肝膽特異期可以攝取部分對比劑呈高信號，可能是高、中分化的HCC仍然具有少部分正常的肝細胞，在肝膽特異期可以攝取普美顯而顯示出部分高信號。本研究顯示發(fā)生肝內轉移的肝膽特異期多表現(xiàn)為不均勻低信號，極低信號范圍越大，惡性度越高，發(fā)生轉移的風險越大。以往認為肝膽特異期信號與HCC分化程度和膽汁分泌相關，分化程度越高，正常細胞數(shù)量越多，信號越高[15]，但Nar it a等[16]的研究表明肝膽特異期信號與分化程度和膽汁分泌無關，HCC對Gd-EOB-DTPA的攝取由OATP1B3蛋白表達水平?jīng)Q定。MRP2的表達可決定對比劑的積聚與排泄，如果MRP2位于正常細胞膜上，對比劑能夠排泄進入膽管，HCC則表現(xiàn)為低信號[17]。如果腫瘤細胞因為膽管的缺失導致MRP2并不起作用或者表達量下降，MRP3可為高表達，雖然其排泄率減低，但OATP1B3的攝取率仍存在或增加，導致腫瘤HBP也可呈等或高信號，且更多見于中分化HCC[18]，推測肝膽期低信號不能準確地反映分化程度，因此無法僅從肝膽期低信號預測風險程度，而本研究結果顯示肝膽特異期極低信號范圍超過1/2預示轉移風險較大。此外，HCC肝膽特異期的信號亦可能受地區(qū)和種群影響，以往將低信號結節(jié)視為風險病灶的多為歐美國家的研究[18]。sHCC增強動脈期強化不均勻腫瘤屬于不均質性，部分結節(jié)見相應的肝動脈血管增粗，部分病變內見迂曲增粗的病理血管。由于腫瘤新生血管結構紊亂扭曲，基底膜欠連續(xù)，導致滲透性增加，Gd-EOB-DTPA在病灶中的分布及代謝不同于正常組織，部分病灶動脈期易形成不均勻強化?；诖瞬±砘A，Gd-EOB-DTPA經(jīng)過后處理可獲得一系列藥代動力學參數(shù)(Ktrans、Vp、Kep)，以 此 來 反 映 病 灶 微 血 管 密 度(microvessel densit y，MVD)的狀態(tài)，惡性病變灌注量的變化與微血管密度及分布密切相關，腫瘤惡性程度越高，其內微血管密度越高，轉移風險越大。Kudo等[19]研究指出HCC動脈血供增加和門脈血供減少提示腫瘤生長速度加快。Wang等[20]通過對30例肝癌患者進行動態(tài)增強掃描發(fā)現(xiàn)，在病灶明顯強化的病例中其血管內皮生長因子呈高表達，提示磁共振動態(tài)對比增強可以反映肝癌的血管生成狀況。本研究結果顯示動脈期不均勻強化10例發(fā)生轉移，故動脈期明顯不均勻強化的sHCC應高度重視其轉移風險。

本研究顯示過渡期明顯廓清呈低信號易發(fā)生肝內轉移。前期研究表明過渡期比門脈期能更好地反映肝硬化肝癌的廓清情況[21]。與傳統(tǒng)的含釓細胞外對比劑不同，Gd-EOB-DTPA屬于肝膽對比劑，肝細胞對肝膽對比劑的攝取早在門脈期結束就開始了，所以過渡期低信號除了由于廓清以外還與肝細胞攝取肝膽對比劑減少有關，提示具備正常功能的肝細胞數(shù)量減少，分化等級低，惡性度高[22]。

Gd-EOB-DTPA能夠從組織學角度對癌灶進行更為準確和有效的反應[23]，可以提高對肝癌，尤其是對≤2 cm的小肝癌灶的檢出率及診斷符合率。因腫瘤引起的分子擴散運動受限，在病變早期即可敏感地檢出腫瘤病灶，DWI可以較為均勻地抑制肝臟背景信號(如血管、膽管)，有利于肝臟局灶性病變的顯示。國內外相關報道顯示，在MRI檢查中應用DWI掃描可有效區(qū)分良惡性病灶[24-25]。增強MRI聯(lián)合DWI診斷可提高原發(fā)性肝癌檢出率，且可準確鑒別肝臟病變類型，具有較高的診斷效能。T1WI無法清晰顯示細小病灶，而通過運用增強MRI的“速升速降”曲線特征與DWI的信號相結合，更有助于診斷微小肝癌。DWI可選擇不同的b值，定量測量ADC值鑒別病灶的良惡性。低ADC值表示擴散受限，提示細胞密度高；反之，高ADC值為自由擴散，說明細胞密度低，提示惡性度越高，轉移風險越高。

本研究仍存在一些不足：(1)樣本量不夠大。(2)可能存在選擇偏倚。(3)隨訪時間較短，以發(fā)生肝內轉移視為隨訪終點，沒有進一步隨訪關注發(fā)生肝內轉移患者的生存情況。對于如何解釋HCC在Gd-EOB-DTPA增強MRI各時期各序列的影像表現(xiàn)至今尚無定論，對于高危病灶的劃定也有所不同，為了更好地評估HCC轉移的風險，還需要多中心、大樣本的隨機對照試驗以驗證。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強MRI在HCC病灶檢出、鑒別、預測等多方面均有顯著優(yōu)勢?？梢詾榕R床早期制定治療方案提供數(shù)據(jù)支持，進一步提高患者生存質量、延長患者生存期。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。