孟祥鋒

鄒城市人民醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)寧 273500

尿膿毒癥是泌尿腔內(nèi)手術(shù)治療后極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，在膿毒血癥中占9%～31%，也是導(dǎo)致泌尿腔患者死亡的重要原因之一[1]。尿膿毒癥多見(jiàn)于術(shù)前尿路感染或尿路梗阻的患者，但部分患者術(shù)前無(wú)征象，術(shù)后早期會(huì)發(fā)生休克，對(duì)其生命安全構(gòu)成一定威脅[2]。尿膿毒癥休克疾病發(fā)展迅速，如果臨床不予以重視、關(guān)注，極易導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，疾病發(fā)展難以逆轉(zhuǎn)[3-4]。及早明確泌尿腔術(shù)后尿膿毒癥發(fā)生休克的危險(xiǎn)因素，及早采取對(duì)癥治療，對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后意義重大?；诖?，為進(jìn)一步分析泌尿腔內(nèi)治療對(duì)患者術(shù)后尿膿毒癥休克的影響因素，該研究選定該院2018年9月—2020年9月住院治療的100例泌尿腔內(nèi)手術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定該院住院治療的100例泌尿腔內(nèi)手術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥的患者作為研究對(duì)象，女44例，男56例；年齡21～79歲，平均（50.62±6.94）歲；體質(zhì)量56～94 kg，平均（75.92±8.46）kg；原發(fā)性疾?。?2例非結(jié)石性輸尿管梗阻，46例腎結(jié)石，32例輸尿管結(jié)石。研究已得到倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿(mǎn)足泌尿腔內(nèi)手術(shù)指征；年齡≥18周歲；序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）＞2分；血清乳酸水平增高＞2 mmol/L；病歷資料齊全、完整；對(duì)該研究均知情，已簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血管活性藥物使用時(shí)間＜1 h；合并惡性腫瘤者；處于哺乳及妊娠期女性；合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者；合并急慢性感染性疾病者；近期接受過(guò)對(duì)癥治療者；合并帕金森、人格分裂癥者；合并腦卒中、急性心肌梗死者；中途從該項(xiàng)研究退出者。

1.2 方法

①資料收集：以問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者及家屬展開(kāi)臨床資料調(diào)查，包括性別、術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)后血白細(xì)胞異常、術(shù)中腎盂積膿、術(shù)后血C反應(yīng)蛋白（CRP）增高、術(shù)后多器官功能障礙、是否合并糖尿病、引流管置入時(shí)間。

②分組方法：根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生休克分組，將22例休克者作為研究組，將78例未休克者作為參照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素

兩組性別、術(shù)后血白細(xì)胞異常、術(shù)中腎盂積膿、術(shù)后血CRP增高、術(shù)后多器官功能障礙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、合并糖尿病、引流管置入時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 單因素分析尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素[n（%）]

2.2 尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素賦值

將是否休克作為因變量，將術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、合并糖尿病、引流管置入時(shí)間作為自變量，從X1～X5賦值，見(jiàn)表2。

表2 尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素賦值

2.3 多因素分析尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素

多因素分析，術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、合并糖尿病、引流管置入時(shí)間是尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素分析尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素

3 討論

膿毒癥是一種失控性的炎癥反應(yīng)，具體表現(xiàn)為級(jí)聯(lián)瀑布樣釋放，抗炎因子和促炎因子失衡，進(jìn)而出現(xiàn)免疫紊亂以及免疫麻痹等[5-6]。據(jù)調(diào)查顯示[7]，膿毒癥的病死率高達(dá)41.1%，將近31%的膿毒癥休克患者的感染部位是泌尿道。由于尿路感染引發(fā)的膿毒癥休克是泌尿腔術(shù)后極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，大部分是由于上尿路梗阻所致，輸尿管結(jié)石是引發(fā)膿毒癥休克的常見(jiàn)原因[8-9]。及早明確膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素，對(duì)早期診斷、早期治療、防止疾病進(jìn)展、降低病死率、改善患者預(yù)后意義重大[10]。

該研究顯示，術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、合并糖尿病、引流管置入時(shí)間是尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。表明術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、合并糖尿病是導(dǎo)致泌尿腔術(shù)后膿毒癥休克發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析如下：①術(shù)前尿路感染：術(shù)前尿路感染是引發(fā)尿膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素之一[11]。尿路梗阻會(huì)導(dǎo)致尿液引流不暢，大量的細(xì)菌在尿液中繁殖。術(shù)中為保持手術(shù)視野清晰，往往需要進(jìn)行持續(xù)灌注，極易增高腎盂內(nèi)的壓力，通過(guò)腎盂回流途徑，出現(xiàn)大量出血。如果膀胱中的壓力增高，則手術(shù)創(chuàng)面的靜脈竇會(huì)反流入血，增加膿毒癥休克發(fā)生率。如果術(shù)前不及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，極易引發(fā)不可挽回的后果。故對(duì)于術(shù)前尿路感染的患者，應(yīng)及早給予規(guī)范治療，改善患者病情[12-13]。②手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越短，進(jìn)入血液中的細(xì)菌就越少，發(fā)生膿毒癥休克的概率越低，對(duì)機(jī)體的影響就越小[14]。泌尿腔手術(shù)后患者如果出現(xiàn)神志改變、血壓進(jìn)行性降低、心率異常加快、寒戰(zhàn)氣促等癥狀，應(yīng)高度警惕尿膿毒癥休克的發(fā)生[15]。泌尿腔手術(shù)中會(huì)導(dǎo)致大量的內(nèi)毒素以及細(xì)菌進(jìn)入血液，術(shù)后4 h內(nèi)極易發(fā)生尿膿毒癥休克[16]。故對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的泌尿腔手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)高度警惕膿毒癥休克的發(fā)生，及早給予對(duì)癥處理，盡可能降低尿膿毒癥休克發(fā)生率。③尿細(xì)菌培養(yǎng)：大部分泌尿腔手術(shù)患者術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)是陰性，即便是手術(shù)中收集了患者的腎盂標(biāo)本，尿細(xì)菌培養(yǎng)也是陰性[17]。部分泌尿系結(jié)石患者結(jié)石中存在存活的細(xì)菌，會(huì)釋放大量的毒素，此時(shí)細(xì)菌裂解物以及毒素會(huì)經(jīng)過(guò)破損的血管或者腎盂進(jìn)入到血液中，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，增加尿膿毒癥休克發(fā)生率[18]。④合并糖尿?。盒g(shù)前合并糖尿病對(duì)于泌尿腔手術(shù)患者預(yù)后影響較大。合并糖尿病的泌尿腔手術(shù)患者在長(zhǎng)期高血糖環(huán)境的影響下釋放大量的炎性介質(zhì)，例如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）等，引發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，增加尿膿毒癥休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的泌尿腔手術(shù)患者，圍術(shù)期應(yīng)平穩(wěn)的將血糖控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，避免血糖大幅度波動(dòng)而引發(fā)尿膿毒癥休克等并發(fā)癥[19]。⑤引流管置入時(shí)間：術(shù)后引流管放置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生引流不暢、支架狹窄等，感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越高，一般雙J管在置入2周后，就會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌定植，以大腸埃希菌、表皮葡萄球菌最為常見(jiàn)，大量細(xì)菌繁殖會(huì)增加尿膿毒癥休克發(fā)生率[20]。在李鑫等[21]研究中，Logistic回歸分析，尿培養(yǎng)是引發(fā)上尿路腔道手術(shù)患者術(shù)后尿膿毒癥的危險(xiǎn)因素，P＜0.001，回歸系數(shù)是1.556，標(biāo) 準(zhǔn) 誤 是0.501，OR值 是4.743，95%CI是1.739～12.770。該研究中標(biāo)準(zhǔn)誤差是0.421，OR值是1.352，95%CI是1.028～1.446，李鑫等研究結(jié)果與該研究結(jié)果接近。

綜上所述，泌尿腔術(shù)后尿膿毒癥休克與術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、尿細(xì)菌培養(yǎng)、合并糖尿病有著極為密切的聯(lián)系，臨床應(yīng)根據(jù)以上危險(xiǎn)因素，及早對(duì)癥處理，盡可能降低休克發(fā)生率。