秦偉光

濱州市第二人民醫(yī)院骨科，山東濱州 256800

股骨轉子間骨折在臨床中也被叫做粗隆間骨折，是位于髖關節(jié)囊下側到小轉子水平以上的骨折。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年群體骨折問題中女性明顯多于男性。并且這一病癥集中在骨質疏松患者中，老年群體在出現(xiàn)轉子間骨折問題時往往伴隨著其他內(nèi)科疾病，在圍術期患者病死率偏高。由于我國人口老齡化問題越發(fā)顯著，所以近年來這一疾病也呈現(xiàn)出明顯上升的發(fā)展趨勢，不利于老年患者生活質量的提升。股骨轉子間骨折屬于關節(jié)囊外骨折，這一位置分布著密集的血管，很少會出現(xiàn)骨折后傷口不愈合或是股骨頭缺血性壞死等問題，但是傳統(tǒng)的保守治療很可能造成關節(jié)畸形愈合，容易出現(xiàn)雙下肢不等長問題，患者需要較長的臥床時間，由于并發(fā)癥問題較多，因此會出現(xiàn)較多的病死率和傷殘率。所以，內(nèi)固定的手術方式也成為了當前老年股骨轉子間骨折治療的重要手段。為此，該文就將對國內(nèi)外對老年股骨轉子間骨折的內(nèi)固定治療問題展開詳細論述，希望對臨床治療效率和質量提升提供參考。

1 股骨轉子骨折的骨折分型

對股骨轉子間骨折的分類通常以骨折穩(wěn)定性作為分類基礎。當前最常見的骨折分類類型有Evans、Jensen、Kyle和AO分型[1]。其中Evans和AO是臨床中的主要類型。骨折后的穩(wěn)定性問題需要對患者內(nèi)側骨皮質的骨折情況進行評估，小轉子粉碎、轉子下骨折都屬于穩(wěn)定性較差的骨折類型[2]。

2 老年股骨轉子間骨折治療中常用的內(nèi)固定方式

2.1 髖外固定系列

①動力髖螺釘。此種方式是當前常用的內(nèi)固定方式，可以在大多數(shù)股骨轉子間骨折患者群體中應用。動力髖螺釘技術的操作方式更為簡單，在手術開展前將患者放置在C型臂機透視下，在牽引作用下實現(xiàn)對骨折位置的復位，手術過程中只要對患者骨折及下端位置進行顯現(xiàn)即可，之后根據(jù)患者情況進行動力髖螺釘裝置的安置[3]。動力髖螺釘借助股骨頸的拉螺釘可以實現(xiàn)對患者粗隆外部的固定，而角鋼板的設計可以對患者頸干角的恢復起到良好幫助作用，能在靜力加壓和動力加壓的雙重作用下，預防患者的髖內(nèi)翻問題，保證骨折位置緊密結合，盡早實現(xiàn)骨折位置的愈合，在身體條件允許的情況下可以嘗試早期的負重行走功能鍛煉。但是這一治療手段的主要問題在于力臂較長，彎曲力矩大，抗旋轉效果并不顯著。在對這項技術進行應用的過程中發(fā)現(xiàn)，常見的并發(fā)癥問題為主要表現(xiàn)為螺釘對股骨頭的負面影響，由于應力過于集中，很可能出現(xiàn)接骨板斷裂問題，甚至引發(fā)內(nèi)固定物移位脫出[4]。轉子間粉粹性骨折且患有骨質疏松的老年患者應用動力髖螺釘進行內(nèi)固定的失敗率較高，所以不建議采用此種技術進行治療。近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)動力髖螺釘和傳統(tǒng)方式相比已經(jīng)有了較大發(fā)展，無論是出血量還是手術時間上都能發(fā)揮較為顯著的優(yōu)勢作用。動力髖螺釘雖然應用范圍比較廣泛，但是需要醫(yī)生嚴格掌握患者身體情況和疾病適應證，通常建議將這項技術應用在穩(wěn)定性的股骨轉子間骨折患者群體中。

②動力踝鋼板。95°動力踝鋼板是在AO技術基礎上出現(xiàn)的一種全新手段，適合應用在股骨大粗隆完整或是骨折范圍較小的不穩(wěn)定性骨折患者中[5]。相關研究人員發(fā)現(xiàn)，通過對此種方式和其他方式相比可知，動力踝鋼板應用在新鮮尸體骨上的抗剪切力較差，并且這項技術在內(nèi)固定后患者的出血量和術后髖關節(jié)功能恢復上效果并不顯著。但不可否認的是，這項技術本身也具備較強的優(yōu)勢性，比如操作方式比較簡便，價格相對低廉。在對患者適應證進行嚴格把控基礎上，也可以逐漸實現(xiàn)在基層醫(yī)院的推廣和應用。

③股骨近端鎖定板。這一技術是近年來的出現(xiàn)全新治療手段，這項技術主要就是將普通接骨板技術和BO原則實現(xiàn)融合，接骨板的外形可以更好地滿足股骨近端解剖形態(tài)，同時螺釘孔的設計可以發(fā)揮較為顯著的穩(wěn)定性優(yōu)勢，在技術應用過程中能有效避免髖內(nèi)翻問題的發(fā)生，由于接骨板不需要和患者的骨頭進行密切接觸，因此可以更好地保護骨膜位置的血流運行[6]。股骨近端對加壓鋼板的鎖定可以在手術中最大程度上對患者骨折位置的血流運行情況進行保護，通過對手術時間的縮短，有效實現(xiàn)對術后并發(fā)癥發(fā)生率的控制，由于這項技術應用后患者的功能恢復效果較為顯著，因此在老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折或是不穩(wěn)定性股骨間粗隆骨折上的應用效果更為顯著。

2.2 髓內(nèi)固定系列

①股骨近端髓內(nèi)釘。這種技術是1997年后提出的一種髓內(nèi)固定手段。在技術應用過程中可以發(fā)揮較為顯著的技術優(yōu)勢，不需要對患者進行擴髓。在此種技術中患者髓內(nèi)釘?shù)募袘γ黠@降低，同側股骨干骨折的發(fā)生率比較低。這項技術可以在多種骨折類型中加以應用，但是不建議應用在骨質疏松患者群體中，對于不穩(wěn)定骨折患者應該選用重建釘進行治療[7]。這一技術當前在臨床中也發(fā)現(xiàn)了很多不足，比如需要切割較多的螺釘，內(nèi)固定后容易出現(xiàn)體內(nèi)斷裂問題，不利于患者術后恢復效果的提升。

②股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘。這項技術是在AO/ASIF基礎上提出的一種全新裝置，在對螺旋刀片進行改進的基礎上，在擰進過程中可以實現(xiàn)對股骨頸周圍已經(jīng)疏松的骨質進行加固，最大程度上減少骨量流失，在對股骨頸進行固定的過程中，起到有效的抗壓和防旋作用，是骨質疏松患者最好的治療手段之一[8]。在對患者治療效果進行研究的過程中發(fā)現(xiàn)，此種治療方式具備較為顯著的優(yōu)勢作用，對患者的損傷比較小，手術時間較短，不會出現(xiàn)術中大量出血問題，術后不會發(fā)生明顯并發(fā)癥問題。

③聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘。此項技術于2005年提出，主要是對老年骨質疏松患者的粗隆間骨折和脛骨骨折進行治療。在這一技術中主要是借助兩枚聯(lián)合交鎖組合釘對股骨頭進行加壓，從而對股骨干進行壓力增加，避免股骨頭頸和松質骨因為壓縮出現(xiàn)的短縮畸形問題[9]。通過對患者研究可知，此種技術的并發(fā)癥發(fā)生率較低，有著較高的骨折治愈率，因此在粗隆間骨折治療中可以加以推廣和應用。

2.3 人工假體置換術

目前人工股骨頭置換術對患者股骨轉子骨折治療中的應用仍然存在一定爭議，但是在近年來醫(yī)學技術水平全面提升背景下，越來越多的學者開始認同此種治療方法[10-11]。相關學者提出，借助雙動人工股骨頭置換術對老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折進行治療的過程中，如果患者本身骨質疏松問題嚴重，或是存在粉碎性骨折問題，采用此種方式的治療效果更為顯著。有研究者[12]認為早期進行標準骨水泥進行人工股骨頭置也能獲取更為顯著的優(yōu)勢效果。如果之前的內(nèi)固定治療出現(xiàn)是被或是二次移位問題，醫(yī)生就需要進一步針對患者治療方式和失敗原因進行密切分析。年輕患者的股骨頭通常具備較強的骨質量，因此關節(jié)軟骨只要保持完整仍然可以具備相應的活力，再次進行內(nèi)固定不會對關節(jié)功能產(chǎn)生負面影響，但是老年患者基于自身身體素質有限，所以更建議采用股骨頭關節(jié)置換術。

3 老年患者的術后恢復

在對患者進行股骨轉子間骨折內(nèi)固定治療后，如果患者過早下床進行負重行走很可能出現(xiàn)骨折恢復效果不佳的情況，甚至還會出現(xiàn)螺釘對股骨頭頸切割問題的加劇，如果長時間處于此種狀態(tài)，患者很可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[13-14]。所以術后患者需要盡可能采用平臥的方式進行恢復，為避免臥床期間出現(xiàn)褥瘡問題，可以平臥在氣墊床上，在降低和減少患者翻身次數(shù)的基礎上，避免出現(xiàn)髖關節(jié)過早活動引發(fā)的承重力增加問題?；颊叩男g后功能鍛煉時間和鍛煉強度要按照患者身體表現(xiàn)進行調整，特別是負重鍛煉前更需要認真聽取專業(yè)醫(yī)生的指導和建議?；颊叩呐R床愈合情況需要醫(yī)生針對患者的放射性檢查結果進行精準分析，而康復訓練也要按照患者骨折恢復情況和內(nèi)固定可靠性等問題進行個體化恢復方案的制定。

4 內(nèi)科疾病

老年患者因為身體功能出現(xiàn)退行性變化，因此通常存在內(nèi)科合并癥的多個問題，最常見的就是合并糖尿病、高血壓或是動脈粥樣硬化等，在內(nèi)固定術后如果患者出現(xiàn)合并癥的嚴重發(fā)展，不僅康復鍛煉會受到影響，同時還會出現(xiàn)內(nèi)固定失敗問題[15]。如果患者的糖尿病沒有得到有效控制，并且出現(xiàn)髖部骨折問題，術后很可能引發(fā)酮癥酸中毒，出現(xiàn)不同程度的感染或是血栓，此種背景下，患者的內(nèi)固定失敗率必然會大大下降，不利于患者糖尿病疾病的控制，也將對骨折恢復造成負面影響[16]。高齡患者合并內(nèi)科疾病和身體功能的下降往往會對骨折術后效果的恢復產(chǎn)生重要影響，特別是對于那些需要術后長時間臥床的患者而言，出現(xiàn)合并呼吸道感染問題的發(fā)生率也將明顯提升。

5 常見手術失敗原因及應對

在臨床實踐診療中發(fā)現(xiàn)，即使術中骨折復位內(nèi)固定效果滿意，但多種因素仍會增加手術失敗風險，常見原因包括：①骨質疏松。老年患者尤其是老年女性，普遍存在鈣質流失與骨質疏松情況，骨折復位內(nèi)固定術后，機體對內(nèi)固定器械的把持力不足，常導致內(nèi)固定器械無法達到牢固固定效果，造成內(nèi)固定失效。針對此類患者，臨床可采取內(nèi)固定改進技術與內(nèi)固定增強技術應對，同時選擇內(nèi)固定器械時需考慮骨折類型及器械可能出現(xiàn)的術中、術后并發(fā)癥。②未正確進行康復訓練。合并慢性病、老年癡呆的老年患者往往不能主動配合康復訓練，這也會影響康復效果。因此針對老年股骨轉子間骨折患者應加強臨床管理，為患者合理安排訓練方案，必要時到康復機構接受專業(yè)化訓練。③骨折延遲愈合。骨折復位術后延遲愈合在臨床比較常見，多種因素均可能影響骨折的正常愈合。首先，可能與術前骨質損傷嚴重，甚至呈粉碎性骨折相關，如術中未予以植骨，則可能導致骨折延遲愈合，部分患者還可出現(xiàn)不愈合情況；股骨轉子間內(nèi)固定治療過程中，插入螺旋刀片時導致骨折分離，或在復位后仍存在一定的骨折分離或移位，且螺旋刀片在加壓階段，并未實現(xiàn)完全放松狀態(tài)下的牽引，這些因素造成的骨折分離與移位均可能增加骨折愈合延遲風險；骨折軸向相對穩(wěn)定的患者，一般采取動態(tài)鎖定遠端的方式，但部分術者由于經(jīng)驗不充足，可能導致遠端鎖定操作規(guī)范性不佳，加之患者本身為老年人，骨質較為疏松，因此使用髓內(nèi)釘后療效往往不確切，這些均可能增加骨折固定效果不滿意及骨折愈合不良風險，因此，此類患者建議選擇靜態(tài)鎖定方式，尤其是對于粉碎不穩(wěn)定類型的骨折，遠端靜態(tài)鎖定可以進一步提高骨折穩(wěn)定性，減少骨折延遲愈合風險。術者嫻熟的手術技能與豐富的經(jīng)驗可以在一定程度上避免骨折延遲愈合的發(fā)生，為力求避免股骨轉子間內(nèi)固定手術的失敗，臨床醫(yī)師還需不斷學習前輩經(jīng)驗與教訓，并熟練掌握各類型骨折的生物力學特點以及內(nèi)固定器械特點，學習先進手術方法，結合實際情況，不斷提高自身的業(yè)務水平，提升手術熟練度，減少骨折延遲愈合等不良情況的發(fā)生。

6 結語

當前臨床中仍然沒有一種內(nèi)固定治療方法可以應用于各種類型轉子間骨折中。研究者認為雖然當前內(nèi)固定方式和裝置類型越發(fā)多樣，但是醫(yī)生在對患者進行治療的過程中仍然需要嚴格掌握治療原則，對患者進行精準復位，從而合理進行內(nèi)置物位置的調整，保證術中細節(jié)操作的合理性，只有這樣才能保證治療效果得到最大化提升。此外，引發(fā)老年股骨轉子間內(nèi)固定失敗的因素分為很多，因此醫(yī)生在治療過程中更需要按照患者骨折類型和身體情況進行針對性分析，在科學選擇內(nèi)固定方式的情況下，掌握合理的手術時機，保證在科學康復訓練幫助下提升患者內(nèi)固定有效性，緩解和降低患者的身體不適感。在股骨轉子間骨折治療中，尤其是對老年群體進行治療的過程中，最關鍵的就是先對患者的內(nèi)科疾病進行治療，從而在患者的癥狀表現(xiàn)下進行合理內(nèi)固定裝置的選擇，確保治療效果得到最大化提升。內(nèi)固定是當前股骨轉子間骨折的重要手段，這項技術在臨床中也實現(xiàn)了較大發(fā)展和進步，但是仍然存在很多細節(jié)問題需要進行探索和完善。在近年來全新內(nèi)固定方式出現(xiàn)的背景下，更應該加強對內(nèi)固定有效性和安全性問題的分析。