宋聚才 葉茂林

腰脊神經(jīng)后支綜合征是常見的腰痛病，由于腰脊神經(jīng)后支主干受機(jī)械牽拉、壓迫或刺激，而產(chǎn)生的其末梢分布區(qū)域的下腰部疼痛[1]。目前，腰脊神經(jīng)后支綜合征仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多采用神經(jīng)阻滯、針灸、針刀、微創(chuàng)介入、口服及外用藥物等多樣化的治療[2]。本研究觀察比較數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)小針刀與傳統(tǒng)小針刀治療脊神經(jīng)后支綜合征的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料48例腰脊神經(jīng)后支綜合征患者均為2017年8月—2019年12月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)頸肩腰腿痛科住院部患者。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(DSA引導(dǎo)針刀組)、對(duì)照組(傳統(tǒng)針刀組)。2組患者性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)筋骨三針療法》[3]。①腰部疼痛，常伴有臀部和大腿部痛；②下腰部痛區(qū)的上方2～3個(gè)腰椎的橫突根部存在壓痛；③無(wú)下肢感覺、反射和肌力異常；④脊柱 X線、CT、MRI 檢查正常；⑤排除內(nèi)臟疾患所致的腰痛。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腰脊神經(jīng)后支綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿接受治療，并簽訂知情同意書；③能遵照醫(yī)囑，并按期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎間盤突出癥、脊柱畸形及腰椎開放術(shù)后解剖異常；②合并心、腦血管、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，凝血機(jī)制、血糖異常、精神障礙患者；③操作部位皮膚、軟組織感染；④孕婦。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組具體操作如下?；颊咴谖?chuàng)介入治療室，取俯臥位，腹部墊枕使腰段脊柱變直，或呈后弓狀態(tài)。以術(shù)前正位X線片及骨性標(biāo)志點(diǎn)，結(jié)合患者癥狀和體征，進(jìn)行定位：腰椎第1～5橫突點(diǎn)，平棘間，距正中線旁25～30 mm。定位并標(biāo)記后，患部常規(guī)消毒后鋪巾，術(shù)者戴手套，以穿刺針垂直進(jìn)入 3～4 cm 達(dá)橫突點(diǎn)骨質(zhì)(此時(shí)，患者可出現(xiàn)脹或向下腰與臀部的放射感)，注射消炎鎮(zhèn)痛液 (配方：0.25%利多卡因+曲安奈德+滅菌注射用水)3 ml,針刀松解，患者俯臥位， 用一次性針刀，從標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，刀口線沿所刺部位肌纖維走向平行。垂直刺入，到相應(yīng)椎體的骨面或預(yù)達(dá)深度，先縱行剝離松解2～3 刀，再橫行剝離松解2～3下，剝離骨突周圍軟組織黏連，或預(yù)達(dá)深度的組織黏連，術(shù)者感覺針下有松動(dòng)感后，應(yīng)快速拔出針刀，然后出針，壓迫止血，再次行下一點(diǎn)的治療。操作完成后，最后刀口處覆蓋無(wú)菌輔料，并按壓1 min，以防止出血或血腫，密切觀察患者情況，治療1次/周，2次為一個(gè)療程。

1.4.2 治療組采用DSA引導(dǎo)針刀治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，采用DSA引導(dǎo)透視針刀進(jìn)針的方向與位置。操作前,安置心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道?；颊吒┡P于DSA手術(shù)床上，腰椎第1～5橫突點(diǎn)，平棘間，距正中線旁25～30 mm。定位并標(biāo)記。常規(guī)消毒后，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，刺入至腰椎橫突骨面，透視腰椎正位像與側(cè)位像，確認(rèn)針刀刃的位置，是否穿刺至橫突根部(腰椎上關(guān)節(jié)突與橫突交點(diǎn)處)，若位置有偏差，調(diào)整其刀刃的位置。證明刀刃位置無(wú)誤后，具體操作同上述對(duì)照組。治療1次/周，2次為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)由主治醫(yī)師比較2組患者治療前和治療后2 h、1周、4周的視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI評(píng)分)、總顯效率。VAS評(píng)分法即視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)：0分為無(wú)痛感，10分為難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高，表示疼痛越嚴(yán)重。Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)[4]。采用 ODI 評(píng)分量表評(píng)定腰痛功能障礙程度，采用鄭光新等漢化版研究方法。該研究方法刪去性相關(guān)問(wèn)題，共9道題，最終得分等于實(shí)際得分/45×100%。若得分越高，表明功能障礙越重。分別于治療前及治療后2 h、1周、4周時(shí)各記錄1次。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較治療組和對(duì)照組治療后(2 h、1周、4周)VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且VAS評(píng)分逐漸降低(P<0.05)。治療后(2 h、1周、4周)治療組VAS評(píng)分均低于同時(shí)期對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者ODI評(píng)分比較治療組和對(duì)照組治療后(2 h、1周、4周)ODI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且ODI評(píng)分逐漸降低(P<0.05)。治療后(2 h、1周、4周)治療組ODI評(píng)分均低于同時(shí)期對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI評(píng)分比較 (例，

3 討論

臨床上，脊神經(jīng)后支源性腰痛又稱為腰脊神經(jīng)后支綜合征，是根據(jù)疼痛的來(lái)源命名的。屬于非特異性腰痛的常見類型范疇[5]，也是引起非特異性腰痛的重要原因，其發(fā)病率約占非特異性腰痛的80%[6]。脊神經(jīng)后支卡壓是臨床引起腰臀部疼痛的重要原因。腰脊神經(jīng)后支由腰脊神經(jīng)發(fā)出，在椎間孔外側(cè)分為前支和后支，前支構(gòu)成腰、骶神經(jīng)叢；后支較細(xì)，在下位錐體橫突的上緣，上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走形，約呈60°，繞過(guò)關(guān)節(jié)突外側(cè)穿過(guò)骨纖維孔行向后方，至橫突間肌分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支[7]，由于腰脊神經(jīng)后支起始部和分叉部位較為固定，腰脊神經(jīng)后支主干經(jīng)過(guò)橫突時(shí)，缺乏脂肪組織包繞，韌帶固定在橫突上，腰椎相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，易受牽拉所以容易造成損傷，而產(chǎn)生癥狀[8，9]，所以脊神經(jīng)后支的解剖特點(diǎn)決定了其易受機(jī)械性刺激。針刀松解腰脊神經(jīng)后支，主要為松解神經(jīng)的周圍組織卡壓，并松解非解剖層面上的神經(jīng)[10]。

針刀是集合了針刺和手術(shù)刀兩者的特點(diǎn)，同時(shí)具有傳統(tǒng)針刺的刺激作用以及手術(shù)刀的切割、剝離作用，是中醫(yī)和西醫(yī)2種融合的產(chǎn)物。其發(fā)明者朱漢章教授將其定義為“以針的方式刺入人體，在體內(nèi)完成手術(shù)刀的功能的醫(yī)療器械。近年來(lái)，針刀醫(yī)學(xué)隨著軟組織外科理論的逐漸成熟，得到了快速的發(fā)展，隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，影像學(xué)輔助下的針刀可視化操作日漸普及?！搬樀犊梢暬毖芯渴轻樀杜c影像技術(shù)結(jié)合，以醫(yī)學(xué)影像設(shè)備科學(xué)定位病灶，同時(shí)避開重要血管神經(jīng)，引導(dǎo)針刀進(jìn)行操作。使針刀治療定位更加準(zhǔn)確，同時(shí)降低了操作風(fēng)險(xiǎn)并減短了操作時(shí)長(zhǎng)，是針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。針刀作為有創(chuàng)操作，易損傷血管及內(nèi)臟，所以針刀操作定位的準(zhǔn)確性尤為重要。在針刀治療腰脊神經(jīng)后支綜合征方面，采用DSA透視引導(dǎo)，能夠直觀清晰地顯示腰椎骨性結(jié)構(gòu)，包括腰椎各棘突、橫突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等，可以看到針刀與骨性靶點(diǎn)的位置是否準(zhǔn)確，做到精準(zhǔn)穿刺，避免損傷到周圍的血管及神經(jīng)根袖[11]。采用縱切、橫剝的方式，對(duì)脊神經(jīng)后支的周圍骨纖維管、乳副突韌帶和筋膜增厚組織進(jìn)行松解[12]，使粘連的結(jié)構(gòu)得到剝離，癥狀得以改善。DSA引導(dǎo)小針刀治療腰脊神經(jīng)后支綜合征的臨床觀察安全、有效，值得推廣。