賴添順 張惠敏 林燦爍 李雅純

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease COPD)是呼吸系統(tǒng)最常見的一種慢性疾病，因為其得病率高、發(fā)病率高、病死率高、社會經(jīng)濟負擔重的特點，已成為一個首要的公共衛(wèi)生難題[1]。隨年齡的增加，COPD病死率逐步提升，全國每一年因COPD而致死的人數(shù)達100萬，且其在農(nóng)村人群所有死亡緣由中居榜首，在城市人群中也名列第4位[2]。COPD患者病情惡化及死亡與其平素穩(wěn)定期的控制及急性期的及時有效救治密切相關(guān)[3]。為此，COPD的有效控制及急性期的有效治療對患者意義重大。目前COPD急性期治療主要采用西藥，而近年來國家提倡挖掘中醫(yī)中藥來治療該疾病也越來越重視。越婢加半夏湯是《金匱要略》中具有清熱化痰、降逆平喘的常用經(jīng)典方劑，其對于痰熱郁肺型的咳嗽、喘癥等具有療效[4]。為此，本研究擬對痰熱郁肺型的COPD急性加重期患者采用越婢加半夏湯進行治療，觀察其療效及安全性，以探究中西醫(yī)結(jié)合對該類疾病人的有效治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選病例為2018年1月—2020年6月入住梅州市中醫(yī)醫(yī)院肺病?？频奈麽t(yī)診斷為COPD且中醫(yī)辨證分型為痰熱郁肺型的患者40例。其中男31例，女9例；年齡46～84歲，平均年齡(70.20±7.73)歲；住院時間3～18 d，平均住院時間(7.45±3.38)d。按照患者入院的先后順序分為前20例為常規(guī)治療組，后20例為對照組。2組在性別、年齡、是否合并肺部感染、WBC、血氣分析等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例，

1.2 診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》制定診斷標準[5],根據(jù)《(2011年版)慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》進行中醫(yī)診斷及辨證分型[6]:咳嗽氣粗，痰多質(zhì)地黏厚或黃稠，咳吐不爽，或有身熱，口干欲飲，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。出院標準參考慢性支氣管炎急性加重期及肺炎的出院標準：癥狀消失、體溫正常、呼吸音基本正常，白細胞總數(shù)及中性粒細胞正常，胸部X線示滲出消失或大部分吸收。

1.3 排除標準①合并嚴重肺部疾病如結(jié)核、腫瘤、嚴重肺纖維化等疾病；②合并其他系統(tǒng)疾病對本研究的過程及預(yù)后產(chǎn)生明顯影響，如消化道出血、腦梗死后臥床、飲食嗆咳、大手術(shù)后等；③對本研究過程中的藥物成分存在過敏者；④不愿意接受臨床觀察或資料不全、中途退出者；⑤年齡超過85歲者；⑥有嚴重不良反應(yīng)者。

1.4 治療方法常規(guī)治療組給予常規(guī)西藥治療，包括抗生素(感染患者)、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑及退熱藥物(體溫超過38.5 ℃的患者)等。而中西醫(yī)結(jié)合治療組給予越婢加半夏湯加減+常規(guī)西藥治療。所有患者根據(jù)病情需要給予吸氧、支氣管擴張劑、霧化解痙平喘、化痰、抗感染等對癥支持治療。治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上以《金匱要略》中越婢加半夏湯原方為基礎(chǔ)方進行調(diào)整，組方如下：麻黃9 g，黃芩9 g，石膏18 g，桑白皮9 g，法半夏9 g，杏仁9 g，紫蘇子9 g，陳皮9 g，甘草6 g，大棗9 g。以水300 ml煎煮，麻黃先下，余藥物后下，煮取100 ml，頓服，早晚各1次，3 d為一個療程。

1.5 觀察指標觀察患者入院時血氣分析、血常規(guī)，予測評入院時及出院時的CAT評分(包含咳嗽、胸悶、爬坡或上1層樓梯時氣喘程度、做家務(wù)能力、外出能力、睡眠狀況及精力是否旺盛等8項，各項分值均從輕至重程度從0～5進行評分)，同時給予隔2 h監(jiān)測發(fā)熱患者的體溫，觀察在治療過程中出現(xiàn)的發(fā)熱及其緩解時間、住院天數(shù)等指標。

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院時間與抗生素使用時間比較入選患者在住院治療后順利出院，治療組平均住院時間為(6.9±3.67)d，而對照組平均住院時間為(8.0±5.04)d，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中治療組及對照組合并感染者均予使用抗生素，其中治療組抗生素使用時間為(7.29±3.85)d，而對照組抗生素使用時間為(7.87±5.49)d，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者退熱時間與CAT評分比較各組分別有5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中治療組退熱時間為(25.4±10.5)h，而對照組熱退時間為(41.6±18.9)h，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者出院時的CAT評分較入院時均有顯著下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院時，治療組CAT評分較對照組CAT評分顯著降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者入院及出院CAT評分比較 (例，

2.3 2組患者并發(fā)癥比較2組在治療過程中均未見氣胸、出血、腹痛等不良反應(yīng)事件，其中治療組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，予停用藥物并服用蒙脫石散后緩解。

3 討論

COPD患者一旦出現(xiàn)感染、吸入污染空氣、心衰等情況時，呼吸道癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常變異，其日常干預(yù)不能穩(wěn)定其病情，則需要進一步的干預(yù)，甚至住院治療。COPD患者一旦出現(xiàn)急性加重則死亡風(fēng)險顯著增加[1]。入院治療期間如何快速緩解患者新出現(xiàn)或加重的癥狀(如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、氣促等癥狀)，盡快使患者肺功能恢復(fù)到急性加重前水平，盡可能減輕可能帶來的肺部進一步損害，是COPD患者急性加重期治療的目的。為此，本研究中重點觀察患者在整個治療過程中自主癥狀緩解情況及出現(xiàn)發(fā)熱患者的退熱時間等來明確中西醫(yī)結(jié)合治療是否存在差異。

在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者中加用越婢加半夏湯后熱退的時間明顯短于未使用湯劑的患者。產(chǎn)生這個差異的結(jié)果可能與湯劑本身藥理作用有關(guān)，目前有研究結(jié)果提示越婢加半夏湯具有退肺熱，減輕患者炎癥反應(yīng)程度[7]、殺菌、減輕感染細菌負荷等有關(guān)[8,9]，尤其是其中石膏具有退熱效果[10]等有關(guān)。

此外，研究中也觀察了CAT評分出、入院的變化情況，在治療后2組CAT評分均有顯著下降，可見無論是西醫(yī)療法或者加用越婢加半夏湯的中西醫(yī)結(jié)合療法均有顯著療效，但是在中西醫(yī)結(jié)合治療組中出院時CAT評分與西醫(yī)對照組比顯著降低，產(chǎn)生該結(jié)果是由于湯劑本身的原因。越婢加半夏湯方劑中麻黃、石膏配伍，在宣肺散邪同時，還能清泄內(nèi)熱；桑白皮可清泄肺熱、生津潤燥；生姜、法半夏散痰降逆；紫蘇子、杏仁降氣化痰；瓜蔞皮清熱潤燥，理氣滌痰；大棗、甘草安中以調(diào)和諸藥。結(jié)合其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，其可能產(chǎn)生的機制有如下幾點：①該藥存在抗炎、抗感染作用，其中湯劑中的黃芩、桑白皮等均可對抗細菌感染[8,9]。②瓜蔞皮除有抑菌作用外，還具有裂解痰液黏蛋白、促進排痰的作用[11]；此外，杏仁也存在增加氣管的排泌功能，增加痰液分泌量，稀釋痰液的作用[12]。③部分藥物如麻黃、杏仁具有緩解支氣管痙攣作用[12,13]。④部分發(fā)熱患者退熱時間較快，這導(dǎo)致患者由于發(fā)熱帶來的乏力、咳嗽、喘息、活動受限等癥狀也得以快速緩解。雖然由于CAT評分與COPD患者癥狀控制情況密切相關(guān)，但該評分為患者癥狀性評分，其具有一定的主觀性，這對于結(jié)果的客觀性有一定的影響。

另外，本研究也比較了2組住院天數(shù)，雖然中西醫(yī)結(jié)合治療組患者CAT評分較對照組顯著降低，且發(fā)熱患者熱退的時間也存在相同結(jié)果，但結(jié)果卻提示2組并差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且我們也對抗生素使用時間進行對比，結(jié)果也提示2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩者存在類似結(jié)果，我們推測在本研究中有合并感染的患者比例高，而抗生素使用及停用存在其判定標準。因此，對于部分癥狀雖然緩解，但仍存在繼續(xù)使用抗生素進而實現(xiàn)其“使用療程”的情況。對于該類情況，我們下一步應(yīng)注意更緊密監(jiān)測患者的血液指標，如白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標，并綜合判斷以指導(dǎo)抗生素使用，以實現(xiàn) “盡量少用、盡早停用”的目標。

總之，本研究結(jié)果提示在痰熱郁肺型COPD急性加重期患者中使用經(jīng)典方劑越婢加半夏湯具有退熱加快、CAT評分緩解多的優(yōu)勢，但并未能減少抗生素使用療程及住院時間。由于本研究中入選例數(shù)較少、且選取指標較為主觀，因此，仍有待于加大樣本量、選取較多更為客觀的指標、探求更加嚴密的監(jiān)測方案來進一步深入研究。