賀志力 劉建芳 熊 燕

脂蛋白a(Lp(a))是一種與低密度脂蛋白膽固醇類(lèi)似的脂蛋白顆粒，其是由載脂蛋白A與脂蛋白B100以二硫鍵共價(jià)結(jié)合組成的復(fù)合物[1]，目前認(rèn)為其是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其可直接或間接促使動(dòng)脈粥樣斑塊的形成[2]。多項(xiàng)研究表明，Lp(a)的水平與心腦血管病的發(fā)生呈正相關(guān)， 其升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。2019 年3月19日，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)上發(fā)布的ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南中明確提出：Lp(a)≥50 mg/L是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)的明確因素。我們?cè)诙嗄昱R床中發(fā)現(xiàn)，高Lp(a)血癥臨床發(fā)病率高，女性高于男性，且常常表現(xiàn)為單純的高Lp(a)血癥，而往往并不合并膽固醇或三酰甘油升高。近20年來(lái)，大家對(duì)血脂的關(guān)注重點(diǎn)主要在膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及三酰甘油，尤其是膽固醇及低密度脂蛋白，對(duì)高Lp(a)血癥重視度不夠。尤其是門(mén)診醫(yī)生因考慮費(fèi)用問(wèn)題，監(jiān)測(cè)患者血脂時(shí)通常不會(huì)監(jiān)測(cè)患者的Lp(a)。且目前臨床上尚缺乏對(duì)其有效的治療藥物，針對(duì)膽固醇及低密度脂蛋白的有效治療藥物-他汀類(lèi)藥物已在多個(gè)臨床研究中證實(shí)其無(wú)法控制血清Lp(a)的水平，目前唯一對(duì)其可能有效的藥物為阿昔莫司。王冠[4]等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)阿昔莫司治療8周可降低Lp(a)水平21.28%。阿昔莫司為煙酸的異構(gòu)體，是一種人工合成的煙酸衍生物，其降血脂作用較煙酸強(qiáng)。其主要作用機(jī)制是抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸，從而減少三酰甘油，同時(shí)還能激活脂蛋白酯酶，增加膽汁膽固醇的排泄，故能一定程度上降低Lp(a)的合成。該藥起效快，不良作用小，幾乎以原形從尿中排泄，半衰期較長(zhǎng)，抗脂肪分解作用的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，效能較強(qiáng)，無(wú)非酯化脂肪酸的反跳現(xiàn)象[5，6]，還能明顯改善機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受性，并不與口服降糖藥發(fā)生相互作用，可安全用于糖尿病患者，也不影響尿酸代謝，可安全用于高尿酸血癥患者[6]，還可安全聯(lián)合他汀類(lèi)或貝特類(lèi)等降脂藥協(xié)同降脂。南昌市洪都中醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)在劉建芳主任醫(yī)師和熊燕主任中醫(yī)師的帶領(lǐng)下，中西合璧，多年來(lái)從“濁毒”入手治療高Lp(a)血癥，并自擬降脂排毒泄?jié)釡?，同時(shí)合用耳穴埋針?lè)ㄖ委熢摬?，臨床療效顯著。本研究旨在探討降脂排毒泄?jié)釡?lián)合耳穴埋針對(duì)高Lp(a)血癥的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采取篩查并隨機(jī)入組的方法，對(duì)2018 年 8 月—2019 年8月在南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科就診的患者進(jìn)行自愿篩查，選取篩查出的血漿 Lp(a)>300 mg/L并自愿參加本臨床研究的患者共 100 例，隨機(jī)分為針?biāo)幗Y(jié)合組(觀察組)及阿昔莫司組(對(duì)照組)，每組50例。采用非盲法觀察，2組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～75 歲, 血漿 Lp(a)>300 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)阿昔莫司等調(diào)脂藥物;肝和/或腎功能不全;對(duì)阿昔莫司過(guò)敏者，存在影響脂質(zhì)代謝的其他疾病，如甲狀腺功能減低、腎病綜合征等；對(duì)阿昔莫司過(guò)敏者；有消化性潰瘍者；基礎(chǔ)疾病多，不能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑控制好血糖血壓者等。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)納入后一直未曾用藥的病例；納入后無(wú)任何可分析資料的病例；納入后用藥依從性低于80%或超過(guò)120%的病例。

1.4 治療方法2組患者均給予運(yùn)動(dòng)與飲食指導(dǎo)為主基礎(chǔ)治療，如果有糖尿病、高血壓等慢性病者給予相應(yīng)治療，并將血糖血壓控制在良好狀態(tài)。觀察組在基礎(chǔ)治療上給予降脂排毒泄?jié)釡?lián)合耳穴埋針治療；對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上給予阿昔莫司阿昔莫司分散片250 mg，每天2次口服治療，阿昔莫司分散片由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，250 mg/片，商品名為益平。中醫(yī)降脂排毒泄?jié)釡痉綖椋荷n術(shù)12 g，厚樸10 g，藿香10 g，陳皮9 g，砂仁6 g，川芎9 g，地龍10 g，法半夏10 g，制何首烏8 g，茯苓20 g，淫羊藿10 g，益智仁10 g，莪術(shù)10 g，牡蠣20 g，澤瀉10 g，浙貝母15 g，丹參15 g，枳殼10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。根據(jù)患者證候化裁，有咽干口苦、大便秘結(jié)、小便赤黃、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑等濕熱證者加黃柏、知母、大黃、茵陳、虎杖等；若兼見(jiàn)心神不寧、失眠者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲寧心安神；若見(jiàn)大腹便便、小便不利、大便泄瀉、舌苔黏膩等濕濁為甚者，加大腹皮、車(chē)前子等導(dǎo)濕邪從小便而出。所有中藥采用四川新綠藥集團(tuán)顆粒劑，每日1劑，一次1格，100 ml開(kāi)水沖泡，分2次服，同時(shí)給予耳穴壓豆，取肝、脾、腎、胃、大腸及內(nèi)分泌、三焦穴。心神不寧、失眠者加神門(mén)、交感穴。常規(guī)耳廓局部消毒，將0.9 mm清鈴撳針按貼于相應(yīng)穴位上并每日給予適當(dāng)按壓，使耳廓有酸脹或輕微痛感，保留3d，雙耳交替治療。療程2個(gè)月，比較2組治療前及治療1個(gè)月后、治療2個(gè)月后血清Lp(a)值的變化。

1.5 觀察指標(biāo)血清LP(a)值及肝腎功能、血常規(guī)及不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前及治療1個(gè)月后、治療2個(gè)月后Lp(a)比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前及治療1月后、治療2個(gè)月后Lp(a)比較 (例，

2.2 2組患者不良反應(yīng)比較觀察組有2例患者在服藥初期有惡心、胃部不適感，經(jīng)調(diào)整服藥時(shí)間及服藥后含糖處理后緩解，對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，給予了10 d的泮托拉唑鈉腸溶片治療后緩解，2例患者出現(xiàn)了皮膚瘙癢，給予氯雷他定治療1周癥狀緩解，所有患者均完成了為期2個(gè)月的療程，治療中，所有患者均未出現(xiàn)肝腎及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。

3 討論

熊燕主任中醫(yī)師是江西省名中醫(yī)，全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作近40年，數(shù)十年來(lái)專(zhuān)注慢性病診治與管理工作，認(rèn)為慢性病大多是五臟虛損、邪毒乘機(jī)而入的病機(jī)。對(duì)于高Lp(a)血癥，她認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué)“脂濁”范疇，總為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛責(zé)之于脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之于痰濕瘀濁毒，并首創(chuàng)從濁毒入手治療，自擬降脂排毒泄?jié)釡a(bǔ)腎健脾、化痰祛濕、泄?jié)崤哦?、逐瘀通絡(luò)，該方由清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中的神術(shù)散化裁而來(lái)，全方由蒼術(shù)、厚樸、藿香、陳皮、砂仁、川芎、地龍、法半夏、何首烏、茯苓、淫羊藿、益智仁、莪術(shù)、牡蠣、澤瀉、浙貝母、丹參、枳殼、桔梗、炙甘草組成。方中蒼術(shù)、茯苓健脾滲濕，何首烏、益智仁、淫羊藿補(bǔ)腎泄?jié)?，厚樸、砂仁、藿香芳香化濕泄?jié)崤哦?，法半夏、浙貝母、陳皮、牡蠣理氣化痰泄?jié)崤哦?，川芎、地龍、丹參、莪術(shù)活血和血，祛瘀化濁，澤瀉滲化濕濁，并使邪有出路，桔梗、枳殼一升一降，調(diào)和氣機(jī)，使邪出正安，炙甘草調(diào)和諸藥，全方配伍精當(dāng)，有守有攻，共奏補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕、泄?jié)崤哦尽⒅痧鐾ńj(luò)之功。耳穴是分布在耳廓上的一些特定區(qū)域，耳與經(jīng)絡(luò)臟腑均密切相關(guān)，如《靈樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，《靈樞·邪氣臟腑病形》亦曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其別氣走于耳而為聽(tīng)”。從經(jīng)絡(luò)循行上來(lái)講，手太陽(yáng)、手陽(yáng)明、手足少陽(yáng)經(jīng)均入耳中，陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈并入耳后，足陽(yáng)明上耳前，足太陽(yáng)至耳上角，陽(yáng)維脈循頭入耳?！鹅`樞·脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，《證治準(zhǔn)繩》曰：“腎為耳竅之主，心為耳竅之客”，人體臟腑經(jīng)絡(luò)病變時(shí)，常可在耳廓相應(yīng)部位出現(xiàn)敏感點(diǎn)。為了方便臨床與科研，我國(guó)制定了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13724-2008《耳穴名稱(chēng)與定位》，該標(biāo)準(zhǔn)羅列了93個(gè)耳穴，臨床應(yīng)用時(shí)記憶相對(duì)困難，熊燕主任認(rèn)為應(yīng)分區(qū)記憶，因穴位眾多，耳朵大小有限，相鄰相近穴位常難以區(qū)分，故臨床選穴一定要借助探棒以精準(zhǔn)定穴。高Lp(a)血癥，耳穴治療時(shí)，以補(bǔ)虛為主，泄實(shí)為輔，故選肝、脾、腎、胃、腸、三焦及內(nèi)分泌，在相應(yīng)部位用探棒精準(zhǔn)選穴后，再將撳針埋于相應(yīng)部位，3 d一換，每次選取一側(cè)耳朵施術(shù)，以達(dá)到持續(xù)針感效應(yīng)，耳穴埋針相較于耳穴壓豆對(duì)穴位刺激更強(qiáng)，且不易脫落而影響療效。針?biāo)幭嗪?，?nèi)外合治，以共達(dá)補(bǔ)虛泄?jié)帷?nèi)通外達(dá)之效。本研究結(jié)果更是為中醫(yī)藥的強(qiáng)大療效提供相應(yīng)的佐證，且該方法操作方便，無(wú)毒副作用，并以整體觀念出發(fā)，調(diào)理人體體質(zhì)，值得臨床推廣，而且從本研究我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥治療疾病的療效會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸明顯，因此，中醫(yī)臨床診治疾病時(shí)，尤其對(duì)于臨床疑難疾病，不能對(duì)療效太過(guò)心急，只要堅(jiān)持準(zhǔn)確的辨證論治，持之以恒，大多可獲滿意療效。