吳云劍 陽(yáng)啟進(jìn) 陳 峰

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病。目前，外科手術(shù)為CSDH的首選治療方式，其中鉆孔引流術(shù)以其安全、方便和快捷的特點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)后也存在顱內(nèi)積氣、血腫殘留及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，CSDH術(shù)后病死率與致殘率分別達(dá)到0～32%與3%～12%，而術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)33.3%[1]。目前，普遍認(rèn)為CSDH的患者術(shù)后口服阿托伐他汀，可促進(jìn)血腫吸收、降低術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率[2-4]；同時(shí)中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯因能有效改善腦血液循環(huán)、促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)，防止術(shù)后血腫復(fù)發(fā)[5]，也被廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯與阿托伐他汀的聯(lián)合對(duì)慢性硬膜下患者術(shù)后治療的療效研究較少。因此，本研究旨在探究分析補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療行鉆孔引流的慢性硬膜下血腫患者臨床療效、神經(jīng)恢復(fù)及對(duì)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平的影響，以期指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月—2019年12南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院接受鉆孔引流的98例CSDH患者。按照信封法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組46例和觀察組52例。2組患者在年齡、性別、顱內(nèi)血腫量、中線偏移程度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)及日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù) (BI)評(píng)分等方面具有均衡性(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)鹽城市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者符合CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)CT或MRI檢查確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并有明確精神障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全以及嚴(yán)重糖尿病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組患者入院后均行術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，局麻下手術(shù)。根據(jù)CT掃描結(jié)果選取血腫最大層面的中心位置(一般為頂結(jié)節(jié)略偏前)為穿刺點(diǎn)， 選擇長(zhǎng)20 cm的顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn))，垂直顱骨，穿刺針接電鉆直接轉(zhuǎn)入，拔出針芯，接引流管，見(jiàn)深褐色血性液體涌出，控制減慢引流速度，并以生理鹽水沖洗直至引流液較清為止。血腫腔注滿生理鹽水以趕出空氣，引流管妥為固定并接引流袋。術(shù)后給予頭低位、適當(dāng)擴(kuò)容、預(yù)防感染等治療。對(duì)照組術(shù)后第1天開(kāi)始給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg/次/d口服，連續(xù)服用2個(gè)月。觀察組在對(duì)照組從術(shù)后第1天即開(kāi)始口服阿托伐他汀的基礎(chǔ)上，加服補(bǔ)陽(yáng)還五湯。方劑組分：生黃芪30 g，當(dāng)歸尾20 g，川芎20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，地龍10 g，紅花10 g，甘草6 g。1劑/d，200 ml/次，于三餐后溫服，并持續(xù)服用至術(shù)后2個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)①2個(gè)月后，復(fù)查頭部 CT 或 MRI，應(yīng)用多田公式(Coniglobus formula)計(jì)算患者治療前后血腫的變化。②治療前后中國(guó)卒中量表(China stroke scale，CSS)評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù) (BI)評(píng)分。③治療前后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平：2組患者在入院時(shí)和手術(shù)后2個(gè)月分別抽取空腹周圍靜脈血5 ml，離心后取血清，通過(guò)放射免疫法檢測(cè)血清NSE水平，并通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清TNF-α水平(試劑盒均購(gòu)自北京藍(lán)博斯特生物技術(shù)有限公司)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血腫剩余情況評(píng)價(jià)CSDH手術(shù)療效，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：治療后無(wú)明顯的臨床癥狀及體征、血腫清除的量>50%；有效：治療后臨床癥狀及體征有所改善、血腫清除的量在30%～50%；無(wú)效：治療后臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善、血腫清除的量<30%。其中顯效和有效的病例均為治療有效[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后的總有效率分別為88.5%和71.7%，觀察組術(shù)后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后CSS評(píng)分及BI評(píng)分比較對(duì)照組和觀察組患者治療前CSS評(píng)分及BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，對(duì)照組和觀察組患者CSS評(píng)分較治療前下降，BI評(píng)分較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后，觀察組患者CSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后CSS評(píng)分及BI評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后血清TNF-α、NSE水平比較對(duì)照組和觀察組患者治療前血清TNF-α、NSE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，2組患者血清TNF-α、NSE水平較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后，觀察組患者血清TNF-α、NSE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后血清TNF-α、NSE水平比較 (例，

3 討論

CSDH是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，好發(fā)于50歲以上的老年人，可無(wú)明確的或僅有輕微的頭部外傷史。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能跟腦皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕裂有關(guān)?，F(xiàn)大多數(shù)研究表明，硬膜下血腫腔內(nèi)不斷擴(kuò)大持續(xù)的炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)及大量高滲透性結(jié)構(gòu)紊亂的無(wú)功能血管的生成在CSDH的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[8]，而他汀類藥物具有促進(jìn)血腫局部包膜血管生成、抑制局部異常炎癥反應(yīng)與改善血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)新生包膜血管成熟等作用，可能促進(jìn)了CSDH的吸收與轉(zhuǎn)歸[9-11]。WANG等[2]的研究表明，阿托伐他汀通過(guò)抑制減輕血腫腔局部炎癥反應(yīng)、促進(jìn)硬膜下血腫的新生成熟血管生成，使得血腫吸收加速，并改善患者神經(jīng)功能缺損及日常生活能力。曹德茂等[3]的研究表明，阿托伐他汀輔助微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療CSDH可以有效降低患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。而對(duì)于鉆孔引流術(shù)后慢性硬膜下血腫又復(fù)發(fā)的患者，口服阿托伐他汀同樣能起到有效的治療效果[4]。

中醫(yī)認(rèn)為CSDH屬于“頭痛”“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”等范疇，多見(jiàn)于老年人。主要發(fā)病機(jī)制為頭部創(chuàng)傷致腦部經(jīng)絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，加之患者多為老年人，肝腎虧虛，腎氣衰微，使離經(jīng)之血易于腦內(nèi)聚集，瘀血進(jìn)一步加重形成CSDH。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，為清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，該方“不在逐瘀以活血,重在補(bǔ)氣以活血”，主要用于氣虛血瘀證。方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，意在大補(bǔ)脾胃之氣，氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，使祛瘀而不傷正。當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血養(yǎng)血，化瘀不傷血，為臣藥。與黃芪同用為“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，能補(bǔ)氣生血，既彌補(bǔ)經(jīng)脈血瘀而致的血虛不足，又使活血通絡(luò)而不傷正。川芎、赤芍活血和營(yíng)；桃仁、紅花活血化瘀；地龍性善走竄，力專善走，并引諸藥之力直達(dá)絡(luò)中，共為佐藥。諸藥合用以氣運(yùn)血,氣血互用,氣足血活,元?dú)鈴?fù)來(lái),具有氣旺、瘀消、絡(luò)通之功效，能有效促進(jìn)腦部血液循環(huán)，防止術(shù)后血腫復(fù)發(fā)[5]。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明[12]：補(bǔ)陽(yáng)還五湯能抑制血小板的聚集，降低血液黏稠度，具有調(diào)理凝血功能、防止血栓形成、減輕炎癥反應(yīng)及清除氧自由基的作用，促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是一種可溶性大分子蛋白，為神經(jīng)系統(tǒng)中成熟的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，具有穩(wěn)定的理化性質(zhì)和烯醇化酶活性，在腦組織細(xì)胞的活性最高。在正常生理?xiàng)l件下，NSE在血清中含量極低，當(dāng)顱腦神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)，NSE分泌增加并大量釋放入血，繼而導(dǎo)致血清NSE濃度明顯升高[13]。顱腦損傷的患者血清NSE的濃度特異性升高，其濃度值與預(yù)后的關(guān)系密切，是直接反映中樞神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度的特異性指標(biāo)[14]。武貴旭等[15]的研究表明，對(duì)于CSDH的患者，術(shù)前腦組織長(zhǎng)時(shí)間受壓缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞受損導(dǎo)致NSE大量釋放入血；術(shù)后腦組織壓迫解除，血液循環(huán)明顯改善，NSE水平隨著疾病的好轉(zhuǎn)而降低，因而NSE可以作為顱腦損傷疾病治療效果及預(yù)后的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

研究發(fā)現(xiàn)，由于蛋白質(zhì)和信使核糖核酸的持續(xù)改變，慢性硬膜下血腫的血腫腔中含有大量炎癥細(xì)胞因子(如血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-10等)。TNF-α是其中最能誘發(fā)炎癥的一種細(xì)胞因子，它是活躍性巨噬細(xì)胞吞噬病原體或其他有害刺激物而產(chǎn)生的細(xì)胞因子，能夠通過(guò)形成壓力纖維和干預(yù)細(xì)胞連接來(lái)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的通透性。同時(shí)它還可以通過(guò)促使包膜不成熟的新生血管的生長(zhǎng)，滲出增加而導(dǎo)致CSDH范圍的擴(kuò)大[16]。本研究中，治療2個(gè)月后，2組患者血清TNF-α、NSE水平較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而與單用阿托伐他汀的對(duì)照組相比，補(bǔ)陽(yáng)還五湯與阿托伐他汀聯(lián)合的觀察組患者血清TNF-α、NSE水平降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀能夠進(jìn)一步降低CSDH患者血清TNF-α、NSE水平，也從側(cè)面反映該治療方案能夠提高CSDH患者鉆孔引流術(shù)后的臨床療效，并改善預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后CSS評(píng)分及血清NSE、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀較單一使用阿托伐他汀，能夠更顯著提升CSDH患者鉆孔引流術(shù)后的臨床療效，改善神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力，并降低血清NSE及TNF-α水平，值得臨床推廣應(yīng)用。