魏東慶

寧津縣人民醫(yī)院外一科，山東德州253400

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)多發(fā)病，由于結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁，阻塞膽囊管，使其正常功能受限，進(jìn)而引發(fā)慢性膽囊炎。而膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者，除常伴腹脹、腹痛及發(fā)熱等癥狀，影響其生活質(zhì)量外，還有致癌的風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度重視[1]。手術(shù)是目前主流的治療方式，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及腔鏡設(shè)備的完善，使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床廣泛使用，其滿足人們創(chuàng)口小及恢復(fù)快的要求，受到臨床工作者的推崇[2]。但腹腔鏡手術(shù)也存在損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)，不少學(xué)者證實(shí)，這與術(shù)中Calot三角解剖不當(dāng)有關(guān)，Calot三角是臨床解剖的標(biāo)志，也是易誤傷的部位，此部位操作難度大，如何避免解剖不當(dāng)引起不必要的損傷是臨床研究的熱點(diǎn)[3]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路有利于辨別膽管解剖結(jié)構(gòu)，降低對(duì)膽管的損傷[4]。鑒于此，該次研究選取2018年10月—2020年5月時(shí)間段該院就診的88例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)膽囊后三角解剖入路實(shí)施腹腔鏡切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)該院就診的88例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚3 mm以上，毛糙、纖維化，膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲，伴隨慢性膽囊炎癥狀；②滿足手術(shù)指征，無(wú)腔鏡手術(shù)禁忌證；③肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液及免疫系統(tǒng)疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③存在認(rèn)知、精神或智力障礙，無(wú)法配合完成研究。采用隨機(jī)抽簽的方式將患者分至兩組中，即對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組中男性與女性之比為16:28；年齡最小者32歲，最大者78歲，平均年齡（47.26±5.03）歲；病程（2.56±0.48）年；單發(fā)29例，多發(fā)15例。觀察組中男性與女性之比為17:27；年齡最小者33歲，最大者77歲，平均年齡（47.67±5.05）歲；病程（2.58±0.50）年；單發(fā)30例，多發(fā)14例。兩組患者以上基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，該研究方案經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

對(duì)照組經(jīng)膽囊三角入路實(shí)施手術(shù)，實(shí)施氣管插管全麻成功后，取頭高足低體位，向左傾斜30°，建立人工氣腹，通過(guò)4孔置入手術(shù)器械，探查腹腔內(nèi)部情況；將膽囊三角與肝門部分離，打開(kāi)三角區(qū)漿膜層，將膽囊管及其動(dòng)脈解剖，明確膽總管位置，采用鈦夾將其近端夾斷，切除膽囊，清洗術(shù)腔，縫合切口，術(shù)畢。

觀察組經(jīng)膽囊后三角解剖入路實(shí)施手術(shù)，實(shí)施氣管插管全麻成功后，取頭高足低體位，向左傾斜30°，在臍下端行1 cm小切口，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，探查腹腔情況，評(píng)估手術(shù)難度。將膽囊壺腹部向左上方牽拉，暴露膽囊后三角位置，沿著膽囊壺腹部與膽囊管方向切開(kāi)漿膜，直至膽總管上段約0.5 cm位置，將膽囊后三角內(nèi)疏松組織實(shí)施鈍性分離，顯露出壺腹部及膽囊管輪廓，注意膽囊后支動(dòng)脈與變異右肝管，將其妥善處理。將膽囊壺腹部向右下方牽拉，顯露出Calot三角，將其內(nèi)漿膜層自壺腹部橫向切開(kāi)及分離后，穿透前后三角，顯露出膽總管并將其離斷，開(kāi)放膽囊三角，找出膽囊血管后將其夾閉，然后切除膽囊，清洗術(shù)腔，縫合切口，術(shù)畢。兩組術(shù)后均采用抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間及住院耗時(shí)。

②術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷、膽瘺及出血等情況的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間及住院耗時(shí)等計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)用時(shí)更短，腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間更快，住院耗時(shí)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of the intraoperative and postoperative indicators of the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of the intraoperative and postoperative indicators of the two groups of patients（±s）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組出現(xiàn)膽管損傷1例，并發(fā)癥率為2.27%，對(duì)照組出現(xiàn)膽管損傷3例，膽瘺2例及出血1例，并發(fā)癥率為13.64%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.880，P<0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石常合并慢性膽囊炎，兩種疾病相互影響，對(duì)患者健康水平構(gòu)成嚴(yán)重威脅，隨著病程的發(fā)展，甚至有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，因此，早期接受治療對(duì)于抑制疾病發(fā)展有著顯著意義。手術(shù)是目前最直接且有效的治療方式，近幾年來(lái)腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，廣泛用于膽管疾病的治療中[5]。

實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于可否準(zhǔn)確辨別膽總管、肝總管及膽囊管，該三角區(qū)操作空間有效，而膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)模糊，非直視下實(shí)施手術(shù)，術(shù)中處理不當(dāng)易損傷膽管，引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者康復(fù)效果及預(yù)后[6-7]。常規(guī)經(jīng)膽囊三角入路具有損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)，臨床一直在尋找最佳的手術(shù)入路，盡量避開(kāi)膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)的地方，減少對(duì)膽管的損傷[8]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路是一種特殊的解構(gòu)概念，該區(qū)域主要為疏松的結(jié)締組織，較少?gòu)哪懩覄?dòng)脈通過(guò)，能降低對(duì)膽管的損傷，保證手術(shù)的安全性[9]。牛四明[10]學(xué)者指出，經(jīng)膽囊后三角解剖入路，能明確顯露出膽囊管、膽囊壺腹及膽總管上段的關(guān)系，避開(kāi)膽囊動(dòng)脈，處理三角區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少膽管損傷。該次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)用時(shí)更短，腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間更快，住院耗時(shí)更少?？梢?jiàn)經(jīng)膽囊后三角解剖入路位置固定，便于分離，手術(shù)操作更方便，便于實(shí)施手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，且膽囊后三角解剖區(qū)域動(dòng)脈少，手術(shù)出血量也會(huì)減少，更有利于機(jī)體恢復(fù)。同時(shí)該次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%，明顯低于對(duì)照組的13.64%。沈劍濤等[11]學(xué)者在《經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床療效》一文中的研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥率為3.85%，顯著低于對(duì)照組的15.38%，顧宏等[12]學(xué)者的研究中，觀察組并發(fā)癥率為2.5%，低于對(duì)照組的12.5%，與該次研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，經(jīng)膽囊后三角解剖入路實(shí)施腹腔鏡切除術(shù)不僅術(shù)中出血量少，手術(shù)用時(shí)短，患者腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間更快，并發(fā)癥更少，使其盡快恢復(fù)到出院標(biāo)準(zhǔn)。