成愛琴 朱超云 蔣寶虎 吳衡 陳燕春

作者單位：214200 江蘇省無錫市，江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院超聲科(成愛琴)；急診醫(yī)學(xué)科(朱超去，蔣寶虎，吳衡)；心內(nèi)科(陳燕春)

急性循環(huán)衰竭是臨床上導(dǎo)致急危重癥病人死亡的主要原因之一，快速精準(zhǔn)地預(yù)測病人的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，可以避免過量的或不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇帶來的風(fēng)險。既往對于容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的評估，往往通過有創(chuàng)監(jiān)測手段實施，但有創(chuàng)監(jiān)測實施難度大、監(jiān)測不及時、費(fèi)用大，且存在血管穿刺、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥[1]。目前,重癥超聲作為一種無創(chuàng)監(jiān)測容量反應(yīng)性的方法，在血流動力學(xué)監(jiān)測方面顯示出諸多優(yōu)勢，已成為容量反應(yīng)性評估未來發(fā)展的方向[2]。既往重癥超聲評估容量反應(yīng)性的研究對象多為機(jī)械通氣下循環(huán)衰竭病人[3]，而自主呼吸下老年病人容量反應(yīng)性監(jiān)測的研究較少。本文通過監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和床旁超聲心動圖,結(jié)合被動抬腿試驗(PLA)測量病人左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、LVEF、下腔靜脈直徑塌陷指數(shù)(ΔIVC)和左室流出道速度-時間積分變異度(ΔVTI)等血流動力學(xué)指標(biāo)，基于心肺交互作用來預(yù)測急性循環(huán)衰竭老年病人的容量反應(yīng)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016～2018年宜興市人民醫(yī)院ICU未進(jìn)行機(jī)械通氣的急性循環(huán)衰竭老年病人60例，其中感染性休克38例，低血容量性休克22例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性循環(huán)衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：存在持續(xù)低血壓或者有組織血液灌注不足的表現(xiàn)；(2)需要血管活性藥物才能維持血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)下肢需要制動、下肢殘缺等原因無法完成PLA者；(3)腹腔大量脹氣、大量腹腔積液、腹腔高壓綜合征等影響下腔靜脈直徑測量者；(4)存在氣胸、嚴(yán)重肺氣腫、大量胸腔積液等原因不能完成經(jīng)胸超聲心動圖測量相關(guān)參數(shù)者；(5)需要進(jìn)行機(jī)械通氣的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄一般資料：所有入組病人均詳細(xì)記錄性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分、序貫臟器衰竭評分(SOFA評分)等。所有入組病人均留置右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測PLA前、后CVP的變化。

1.2.2 PLA：首先保持病人頭部、軀干呈45°，下肢處于水平位，記錄PLA病人CVP、LVEDV、LVESV、SV、CO、LVEF、ΔIVC、ΔVTI等血流動力學(xué)指標(biāo)，然后放平病人頭部、軀干，抬高下肢呈45°，保持2 min，再次記錄PLA上述測量指標(biāo)，完成PLA后將床頭抬高45°呈半坐臥位。為降低研究誤差，由同一位超聲科醫(yī)師完成所有超聲測量指標(biāo)，連續(xù)3次測量取平均值。根據(jù)PLA前、后ΔSV≥15%作為有無容量反應(yīng)性的閾值，分為有反應(yīng)組(ΔSV≥15%)和無反應(yīng)組(ΔSV<15%)。

1.2.3 LVEDV、LVESV和LVEF的測量：使用床旁心臟超聲機(jī)(美國GE公司Vivid iq型)在PLA前、后于心臟四腔心切面，測量LVEDV、LVESV和LVEF。

1.2.4 主動脈瓣速度-時間積分(VTI)、SV、ΔVTI及ΔSV的測量：在PLA前、后于心臟五腔心切面，用脈沖多普勒超聲測量，VTI是在1個完整呼吸周期內(nèi)，測得的最大VTI(VTImax)和最小VTI(VTImin)，ΔVTI=(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2] ×100%。在PLA前、后于胸骨旁左室長軸切面，用M超測量主動脈瓣環(huán)下1 cm處左室流出道直徑(D)，根據(jù)SV(mL) =(D/2)2×π×VTI計算PLA前SV(SV前)和PLA后SV(SV后)，ΔSV=(SV后-SV前)/SV前×100%。

1.2.5 ΔIVC：于PLA前、后于劍突下切面，探測下腔靜脈(IVC)長軸，在右心房入口2 cm處測量IVC直徑，記錄1個完整呼吸周期內(nèi)IVC直徑最大值(IVCmax)和最小值(IVCmin)，并根據(jù)ΔIVC公式計算：ΔIVC=(IVCmax-IVCmin)/ IVCmax×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究入選急性循環(huán)衰竭老年病人60例，其中PLA后存在容量反應(yīng)性的病人為30例，無容量反應(yīng)性者30例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與PLA前比較，PLA 后2組CVP、LVEDV、SV、CO顯著增加，ΔIVC和ΔVTI顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。PLA后2組間比較，有反應(yīng)組LVESV顯著低于無反應(yīng)組，SV、CO、ΔIVC和ΔVTI均明顯高于無反應(yīng)組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 PLA前后2組病人血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，急性循環(huán)衰竭老年病人PLA前ΔIVC和ΔVTI與ΔSV呈正相關(guān)(r=0.481、0.477，P均<0.01)。

2.4 ROC曲線分析 將PLA前CVP、ΔIVC、ΔVTI等數(shù)據(jù)繪制ROC曲線。ΔIVC、ΔVTI預(yù)測急性循環(huán)衰竭老年病人容量反應(yīng)性的AUC均>0.8，顯著高于CVP的0.484，且ΔVTI的預(yù)測價值最大。見表3。

表3 預(yù)測急性循環(huán)衰竭老年病人容量反應(yīng)性的ROC曲線分析

3 討論

對于非心源性的急性循環(huán)衰竭，通常必須優(yōu)先考慮的治療措施是進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，增加心臟前負(fù)荷，改變低血容量狀態(tài)，以提高心輸出量，最終改善重要臟器的灌注和氧輸送。

容量反應(yīng)性是在病人既定的容量狀態(tài)下，通過快速補(bǔ)液(15 min內(nèi)輸注晶體液10 mL/kg)或者PLA等方法提高CVP，使SV或CO增加10%～15%。然而有研究發(fā)現(xiàn)，約有50%的急性循環(huán)衰竭病人進(jìn)行液體復(fù)蘇時沒有容量反應(yīng)性[5]。對于不存在容量反應(yīng)性的急性循環(huán)衰竭病人，尤其是老年病人，接受了不恰當(dāng)?shù)?、過量的液體復(fù)蘇治療，易導(dǎo)致容量超負(fù)荷，引起組織水腫和缺氧，增加病人的病死率。因此，快速、有效、準(zhǔn)確地評估病人的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，對急性循環(huán)衰竭老年病人的搶救具有重要意義。

PLA不受自主呼吸的影響，被視作內(nèi)源性快速容量負(fù)荷試驗，具有較高的可逆性和可靠性[6]。研究證明，PLA可以使SV和CO增加10%～15%。Monnet等[7]研究發(fā)現(xiàn)PLA預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC為0.96，具有較高的敏感度97%和特異度94%。既往容量反應(yīng)性的監(jiān)測方法，都采用一些靜態(tài)評估指標(biāo)，如CVP、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。CVP在臨床上常作為右心前負(fù)荷指標(biāo)來反映病人的容量狀態(tài)，但其容易受心臟、胸腹腔等多種因素的影響，預(yù)測容量反應(yīng)性的價值有限[8]，其預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度及特異度均顯著低于動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)每搏變異度(SVV)。本研究中，PLA前有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的CVP、SV、CO差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PLA后2組的CVP、SV、CO均較PLA前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明PLA可通過增加CVP，提高SV和CO；但PLA前CVP預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC僅為0.484，敏感度為86.7%，特異度為23.3%，與Magder[9]研究結(jié)果一致。

IVC直徑和VTI隨不同呼吸時相及胸腔內(nèi)壓的變化而發(fā)生改變。當(dāng)IVC直徑增大，且隨呼吸運(yùn)動IVC變異度無明顯改變時，說明已不存在容量反應(yīng)性，此時再通過增加心臟前負(fù)荷，將不能有效提高CO。既往研究表明，ΔIVC和ΔVTI可用于容量反應(yīng)性的評估[10-11]。本研究中，PLA后2組ΔIVC和ΔVTI較PLA前均顯著降低(P<0.05)，說明通過PLA，增加心臟前負(fù)荷，提高CO，能使ΔIVC和ΔVTI明顯下降。PLA前ΔIVC和ΔVTI與ΔSV均呈顯著正相關(guān)，說明ΔIVC和ΔVTI可間接反映左心室收縮儲備潛能。ROC曲線分析顯示，ΔIVC和ΔVTI預(yù)測容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性較高，其中ΔVTI的預(yù)測價值最佳，CVP的預(yù)測價值最低。

綜上所述，超聲心動圖聯(lián)合PLA監(jiān)測ΔIVC、ΔVTI均能較好地預(yù)測未進(jìn)行機(jī)械通氣急性循環(huán)衰竭老年病人的容量反應(yīng)性，可在臨床上推廣應(yīng)用。