許真真 姜經(jīng)偉 徐桂芳 李雯 楊華 滕玉芳 楊金萍 陳湘玉

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是近年來發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，早期胃癌ESD治療后5年生存率可超過90%[1-3]。研究指出，ESD術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查有利于早期識別復(fù)發(fā)病灶，從而可進(jìn)行早期診療[4]。此外，幽門螺旋桿菌(Hp)根除可使ESD術(shù)后異時性癌發(fā)生率下降6.2%[5]。然而，基于本院切除的早期胃癌及癌前病變病例前期調(diào)查顯示，老年ESD術(shù)后病人隨訪依從性普遍較低，未定期復(fù)查率達(dá)69%，ESD治療期間Hp陽性病人術(shù)后未根除率達(dá)51%。在我國，微信已逐漸成為大眾歡迎的社交媒體平臺，既往研究顯示，微信隨訪可突破時間、空間限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間實(shí)時溝通，提高病人醫(yī)療認(rèn)知，從而促進(jìn)其治療依從性[6]。本研究對微信平臺隨訪促進(jìn)老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后病人隨訪依從性的效果進(jìn)行觀察，以明確其在老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后規(guī)范化管理中的作用。

1 對象和方法

1.1 病例選擇和分組 選取2019年1～9月在我院行ESD術(shù)的老年早期胃癌及癌前病變病人307例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)早期胃癌及癌前病變病人，符合ESD治療相關(guān)指征，且無ESD治療相關(guān)禁忌證[11]；(3)ESD治療病理結(jié)果顯示治愈性切除；(4)病人或家庭照顧者擁有智能手機(jī)，且會使用微信平臺。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能不全病人；(2)患有其他部位腫瘤或癌癥；(3)精神意識障礙病人；(4)非治愈性切除追加外科手術(shù);(5)病人拒絕參加本研究。本研究為前后對照研究，2019年6月1日前的病例納入對照組(166例)，術(shù)后實(shí)施電話隨訪，2019年6月1日后的病例納入觀察組(141例)，術(shù)后實(shí)施微信平臺隨訪。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查受理號：2019-050)。

1.2 隨訪流程

1.2.1 對照組：病人在出院時接受詳細(xì)出院指導(dǎo)，出院指導(dǎo)內(nèi)容與干預(yù)組遠(yuǎn)程教育內(nèi)容主題一致，并給予紙質(zhì)版指導(dǎo)內(nèi)容，囑其術(shù)后3、6、12個月及往后每年復(fù)查1次，并對其進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組：通過微信平臺隨訪，主要基于同伴支持及專業(yè)支持原則，通過微信及微信群的形式進(jìn)行。由消化內(nèi)科醫(yī)師與?？谱o(hù)士共同組成專業(yè)支持小組，小組成員均進(jìn)行微信隨訪相關(guān)培訓(xùn)。病人住院期間，科室護(hù)士向病人及其家庭照顧者講解微信群的主要功能及目的，并指導(dǎo)其正確使用。微信隨訪功能主要包括：(1)遠(yuǎn)程教育：針對病人術(shù)后不同時期所面臨的突出問題，專業(yè)支持小組定期在群內(nèi)以視頻、圖片、文字形式發(fā)送健康科普宣教，內(nèi)容可有更新；(2)遠(yuǎn)程咨詢：病人及其家庭照顧者可隨時在群內(nèi)發(fā)送有關(guān)疾病及治療相關(guān)困惑，由專業(yè)支持小組成員或其他病人或家庭照顧者給予回答(專業(yè)支持小組成員對其回答內(nèi)容進(jìn)行審核)；(3)遠(yuǎn)程隨訪：在病人術(shù)后規(guī)定復(fù)查時間，醫(yī)務(wù)人員通過微信群后臺微信，單獨(dú)與病人及其家庭照顧者進(jìn)行溝通，進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪。本研究隨訪中位時間為11個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 老年早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后隨訪依從性：主要包括定期內(nèi)鏡復(fù)查依從性和Hp根除治療依從性。早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后3、6、12個月及往后每年均需進(jìn)行1次內(nèi)鏡復(fù)查[1]。其中，在規(guī)定復(fù)查時間前后1個月內(nèi)完成復(fù)查者視為復(fù)查依從性高，否則視為復(fù)查依從性欠缺。ESD治療期間及術(shù)后復(fù)查期間滿足快速尿激酶試驗(yàn)提示Hp陽性、13C呼氣試驗(yàn)提示Hp陽性或病理提示Hp陽性中任一種則視為Hp感染。Hp陽性病人進(jìn)行Hp根除治療視為Hp根除依從性高，反之則視為依從性欠缺。

1.3.2 醫(yī)患對微信平臺隨訪滿意度：滿意度主要通過Likert 5級評分進(jìn)行判斷，1～5級依次表示十分不滿意、不滿意、一般、滿意、十分滿意。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析 本研究初始納入325例病人，有8例術(shù)后追加外科手術(shù)，10例失訪，最終納入307例，其中觀察組141例，對照組166例，2組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基線資料比較(n,%)

2.2 老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后病人主要咨詢問題 通過對微信平臺隨訪的病人咨詢主要集中在術(shù)后3個月內(nèi)，常見問題主要涉及病理報告(25.1%)、復(fù)查掛號(24.1%)、飲食(16.9%)、用藥(15.0%)、術(shù)后不適(14.0%)等。此外，病人咨詢的重點(diǎn)問題隨距離手術(shù)的時間變化而變化，術(shù)后1周內(nèi)病人重點(diǎn)咨詢飲食相關(guān)注意事項(xiàng)92次(38.7%)，術(shù)后2周重點(diǎn)咨詢病理報告結(jié)果138次(49.8%)，術(shù)后1個月重點(diǎn)咨詢用藥51次(27.3%)，術(shù)后2個月重點(diǎn)咨詢復(fù)查相關(guān)問題108次(61.4%)。

2.3 術(shù)后隨訪依從性分析 觀察組術(shù)后3、6個月內(nèi)鏡復(fù)查依從性高于對照組,Hp根除治療依從性也高于對照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組隨訪依從性分析(n,%)

2.4 隨訪依從性的相關(guān)因素分析 將病人按術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性(每次復(fù)查均按時進(jìn)行者為依從性高)及Hp根除治療依從性分別進(jìn)行分組。內(nèi)鏡復(fù)查依從性單因素分析結(jié)果顯示，2組病人在隨訪方式和居住地的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。Hp根除治療依從性單因素分析結(jié)果顯示，2組病人在隨訪方式和腫瘤家族史上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組內(nèi)鏡復(fù)查及Hp根除治療依從性影響因素分析(n,%)

2.5 醫(yī)患滿意度 基于微信平臺的早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后隨訪滿意度調(diào)查結(jié)果顯示：163例(53.1%)病人對微信隨訪表示十分滿意，107例(34.8%)為滿意。此外，163例(53.1%)病人表示通過微信隨訪獲得特別多幫助，101例(33.0%)病人表示獲得較多幫助，43例(14.0%)病人表示獲得一般量幫助。所有參與微信平臺隨訪的醫(yī)務(wù)人員均表示滿意。

3 討論

ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，已成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[11]。2018年早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見指出,對于治愈性和相對治愈性切除病人，建議術(shù)后第3、6、12個月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，往后每年1次，Hp陽性病人術(shù)后應(yīng)及時進(jìn)行根除治療[7]。早期胃癌及癌前病變內(nèi)鏡切除已成為廣泛采用的一種治療方式，但目前醫(yī)生多關(guān)注病變診斷及手術(shù)治療，術(shù)后隨訪及Hp根除被忽視。此外，老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后病人由于年齡較大，學(xué)習(xí)認(rèn)知能力較低，缺乏內(nèi)鏡復(fù)查及Hp根除意識，術(shù)后隨訪依從性現(xiàn)狀不容樂觀。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)的使用在全球范圍內(nèi)逐漸普及，相關(guān)的應(yīng)用程序也逐漸被應(yīng)用于慢病管理及癌癥病人隨訪[8-9]。既往研究表明，通過微信平臺隨訪，可達(dá)到病人問題解決的相對及時性，提高出院后病人治療依從性及滿意度[10]。

本研究結(jié)果顯示，老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后病人所咨詢的問題主要集中在手術(shù)病理結(jié)果、復(fù)查及掛號流程、術(shù)后飲食、術(shù)后用藥及術(shù)后不適應(yīng)對等方面。即使給予老年病人詳細(xì)的出院指導(dǎo)，由于學(xué)習(xí)認(rèn)知能力有限，病人出院后仍缺乏對疾病及術(shù)后注意事項(xiàng)的認(rèn)知，且在出院后不同時期病人所咨詢的重點(diǎn)問題也有所不同。醫(yī)務(wù)工作者可通過微信平臺，實(shí)時解決老年病人出院后不同時期主要疾病或治療相關(guān)困惑，提高病人認(rèn)知度，促進(jìn)術(shù)后隨訪依從性，從而提高隨訪質(zhì)量，提高其定期內(nèi)鏡復(fù)查率及Hp根除率。

Sui等[11]研究結(jié)果顯示，通過微信平臺可降低病人術(shù)后隨訪脫落率7%～10%。Luo等[12]通過微信平臺對Hp陽性病人實(shí)施根除用藥提醒，可顯著提高Hp陽性病人根除治療依從性。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比,觀察組病人術(shù)后3個月內(nèi)鏡復(fù)查率高出13.8%，術(shù)后6個月內(nèi)鏡復(fù)查率高出10.6%。另外，2組病人術(shù)后6個月的內(nèi)鏡復(fù)查率均較術(shù)后3個月有所下降。分析原因?yàn)槔夏瓴∪思彝フ疹櫿叨酁槟挲g較大的伴侶或工作繁忙的子女，而術(shù)后3個月距離手術(shù)時間較近，且病人及家屬對術(shù)后恢復(fù)關(guān)注度較高，故病人內(nèi)鏡復(fù)查依從性較好。隨著時間的推移及病情恢復(fù)，病人的不適癥狀逐漸減少，且病人易產(chǎn)生遺忘，故病人依從性會逐漸損耗。通過微信隨訪，可突破時間、空間限制，進(jìn)行群體隨訪提醒，避免老年病人因遺忘所致術(shù)后隨訪依從性下降。

單因素分析結(jié)果顯示，觀察組病人的術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性與Hp陽性根除依從性均高于對照組；此外，居住在城鎮(zhèn)的病人定期內(nèi)鏡復(fù)查依從性較好，存在腫瘤家族史的病人Hp根除治療依從性較好。Pablo等[13]亦提出居住地可影響病人術(shù)后復(fù)查依從性。對于居住在農(nóng)村的老年病人而言，就醫(yī)困難較為普遍，而微信平臺隨訪可突破空間限制，直接與病人或家庭照顧者進(jìn)行線上溝通，提醒其定期復(fù)查及Hp根除治療，給予相關(guān)復(fù)查指導(dǎo)，提高疾病相關(guān)健康意識，從而促進(jìn)隨訪依從性。

病人滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，微信隨訪可提高老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后病人獲得感，病人對該隨訪形式的接受度較高；醫(yī)務(wù)人員可通過微信平臺隨訪對病人術(shù)后恢復(fù)情況有更精準(zhǔn)的把握，從而不斷改善醫(yī)療工作質(zhì)量，故對該隨訪形式醫(yī)患滿意度均較高。

綜上所述，微信平臺隨訪可促進(jìn)老年早期胃癌及癌前病變ESD術(shù)后病人隨訪依從性，且醫(yī)患滿意度較高。未來，可通過擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間來觀察其長期效應(yīng)。