楊卉 王青 路菲 符琳琳 王鵬

高血壓是我國最常見的慢性病之一，半數(shù)以上的老年人患有高血壓，80歲以上人群患病率接近90%[1]。廣泛的研究證據(jù)表明，握力是一個強(qiáng)有力的衰老和健康結(jié)局的生物標(biāo)志物，能夠預(yù)測未來不良健康事件[2-4]。前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)(PURE)研究顯示,握力與全因及心血管病死亡風(fēng)險、心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[2]?；跉W洲健康、老齡化和退休調(diào)查(SHARE)的研究亦顯示，低握力是全因及心血管病死亡發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測因子[3]。美國針對40歲以上男性高血壓病人的縱向研究(平均隨訪18.3年)發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整包括心肺耐力在內(nèi)的潛在混雜因素后，高握力是該人群發(fā)生死亡風(fēng)險的保護(hù)性因素[5]。目前，國內(nèi)關(guān)于握力與住院老年高血壓病人出院后不良健康事件的研究鮮見報道。本研究旨在探討握力與住院老年高血壓病人出院后全因死亡的關(guān)系,以及握力是否可以作為簡便有效的預(yù)測出院后不良健康事件的臨床評估工具。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年6月至2018年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科住院的老年高血壓病人572例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲;(2)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)住院時間>24 h; (4)神志清楚,能完成握力測定及老年綜合評估內(nèi)容；(5)愿意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 長期臥床、癡呆晚期、失語、惡性腫瘤晚期或正在接受抗腫瘤治療、完全失能者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集病人臨床資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、合并疾病情況、長期用藥數(shù)量；檢測指標(biāo)包括：Hb、肌酐、根據(jù)改良簡化的MDRD公式得出估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)[7]。

1.2.2 握力的測定：采用電子讀表式握力計(jì)，受試者取站立位、伸肘測量，用優(yōu)勢手最大力量等距收縮，同一只手測量2次，間隔至少15 s，選取最大讀數(shù)。

1.2.3 動態(tài)血壓測量：采用德國進(jìn)口動態(tài)血壓監(jiān)測儀(型號：MOBIL-O-GRAPH)進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。記錄24 h平均收縮壓 (24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)。

1.2.4 老年綜合評估：共病評估采用Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)[8]，該評估方法包括疾病評估、嚴(yán)重程度評估及評分系統(tǒng)。認(rèn)知功能評估采用 MMSE量表，總分30分，根據(jù)文化程度調(diào)整分值：文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)及以上文化≤24分診斷為認(rèn)知功能障礙；營養(yǎng)狀態(tài)采用微營養(yǎng)評定法簡表(MNA-SF)[9]評估，總分14分，12～14分為正常，8～11分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分提示營養(yǎng)不良；日常生活活動能力(ADL)采用Katz-ADL評估，總分6分，<6分定義為ADL下降。多重用藥定義為用藥數(shù)量≥5種。

1.2.5 隨訪：出院后每3個月、1年以后每半年進(jìn)行電話隨訪，隨訪1年以上,記錄病人全因死亡的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如方差具有齊性，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不具齊性采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析握力與不同性別病人各變量之間的相關(guān)性；采用Kaplan-Meier曲線和Cox回歸模型分析握力與全因死亡的相關(guān)性，并計(jì)算HR和95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人臨床基本特征 研究期間共收集病人 584例，失訪12例(2.1%)，最終收集完整資料者共 572 例，平均年齡(84.02±5.98)歲，其中男性336例(58.7%)，中位隨訪3.17(2.50，3.75)年，隨訪期間共111例(19.4%)發(fā)生全因死亡。男性握力值、24hDBP、Hb水平，及腦卒中、慢性腎臟病、多重用藥比例高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人臨床基本特征

2.2 不同性別病人握力與各變量之間的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，在不同性別病人中，握力與年齡、CCI呈負(fù)相關(guān)，與Hb水平及ADL、MMSE、MNA-SF評分呈正相關(guān)；在男性病人中，握力還與BMI、24hDBP水平呈正相關(guān)。見表2。

表2 不同性別病人握力與各變量之間的Spearman相關(guān)分析

2.3 握力與全因死亡的關(guān)系

2.3.1 Kaplan-Meier曲線繪制：將握力進(jìn)行四分位分組，由小到大劃分為水平1～4,分別為水平1：男性<18.1 kg,女性<12.3 kg；水平2：男性18.1～24.3 kg,女性12.3～16.3 kg；水平3：男性 24.4～29.5 kg,女性16.4～20.4 kg；水平4：男性>29.5 kg,女性>20.4 kg。Kaplan-Meier曲線顯示,隨著握力下降，病人全因死亡風(fēng)險逐漸升高(log-rank：P<0.001)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線

2.3.2 Cox回歸模型分析握力與全因死亡的關(guān)系：調(diào)整年齡、BMI、血壓、CCI、多重用藥、營養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知狀況、ADL、Hb、eGFR后，在男性病人中，最低握力組比最高握力組全因死亡風(fēng)險顯著增高(HR=2.484，95%CI：1.200～5.140，P=0.014)，而在女性病人中未見明顯相關(guān)性。

3 討論

我國高齡高血壓病人常合并冠心病、腦血管病、糖尿病、腎功能不全[10]。本研究人群平均年齡84.02歲，共病數(shù)量4種或以上者占328/572(57.3%)，多合并心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病，多重用藥、ADL下降者比例高。

握力是反映肌肉力量的指標(biāo)，亦是衡量身體健康的一個簡便有效且重復(fù)性強(qiáng)的指標(biāo)，與死亡、心血管疾病、失能等不良健康結(jié)局相關(guān)[11]，并在衰弱、肌少癥的診斷中被廣泛應(yīng)用[12]。涉及五大洲的PURE研究[2]及英國生物樣本庫超50萬人的隊(duì)列分析[13]均證實(shí)握力與全因死亡風(fēng)險相關(guān)。近來一些研究在老年人群中探討了握力與死亡風(fēng)險的相關(guān)性。英國紐卡斯?fàn)柛凼屑氨壤麜r針對高齡老人的隊(duì)列研究均顯示高握力與全因死亡降低相關(guān)(HR=0.96，95%CI：0.93～0.98；HR=0.64，95%CI:0.45～0.92)[14]。西班牙針對≥60歲老年住院病人的隊(duì)列研究顯示，低握力與住院期間及出院后死亡風(fēng)險相關(guān)(OR=3.34，95%CI：1.70～6.55；HR=2.20，95%CI:1.41～3.42)[15]。一項(xiàng)納入34項(xiàng)觀察性縱向研究的Meta分析亦顯示，握力能夠預(yù)測社區(qū)老年人群的死亡風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，隨著握力下降，全因死亡風(fēng)險逐漸升高(log-rank：P<0.001)，按不同性別進(jìn)行Cox回歸模型分析，調(diào)整混雜因素后，男性最低握力組比最高握力組全因死亡風(fēng)險明顯增高(HR=2.484，95%CI：1.200～5.140，P=0.014)，提示在住院老年男性高血壓病人中，低握力與全因死亡相關(guān)，握力有可能作為預(yù)測病人出院后全因死亡風(fēng)險的簡單、有效的評估指標(biāo)。本研究的結(jié)果存在性別差異，可能與本研究人群為老年住院病人，不同性別臨床基本特征存在差異，與女性相比，男性病人24hDBP水平更高，慢性腎臟病、腦卒中及多重用藥比例更大。

肌肉力量是內(nèi)在能力的重要組成部分，其下降速度相對于肌肉質(zhì)量下降更為明顯[17]，能更好地預(yù)測不良健康事件[18]。握力作為反映肌肉力量的簡便有效指標(biāo)，除與原發(fā)性疾病及年齡相關(guān)性慢性疾病等外在因素外,還與體能下降、長期久坐、營養(yǎng)不足等內(nèi)在因素有關(guān)?！禝SH2020國際高血壓實(shí)踐指南》[19]指出，定期進(jìn)行抗阻運(yùn)動可能對預(yù)防和治療高血壓有益。

本研究存在局限性，包括單中心的住院病人、樣本量偏少、隨訪時間短、終點(diǎn)死亡人數(shù)較少以及難以確定握力預(yù)測全因死亡的最佳切點(diǎn)值?？傊?，針對老年高血壓住院病人，握力測量方法簡單、有效易行，有可能預(yù)測住院老年高血壓病人出院后全因死亡風(fēng)險，建議將握力同身高、體質(zhì)量、BMI一樣納入評估身體健康狀態(tài)的一個常規(guī)指標(biāo)。本研究結(jié)果僅適于住院老年高血壓病人，不能外推至其他老年高血壓人群，還有待于針對社區(qū)、養(yǎng)老院等老年高血壓人群進(jìn)行前瞻性研究，探討握力對不良健康事件的預(yù)測作用。