江虹 劉欣彤 朱躍平 楊君 丁福

老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到了迅速發(fā)展及推廣，特別是在綜合性醫(yī)院。盡管CGA對(duì)老年住院病人益處頗多，但目前國(guó)內(nèi)CGA尚無(wú)統(tǒng)一的模式和標(biāo)準(zhǔn)，部分綜合性醫(yī)院參考國(guó)外CGA量表漢化而來(lái)，評(píng)估后資料多采用手工記錄，評(píng)估內(nèi)容繁多、耗時(shí)長(zhǎng)，在推廣、實(shí)施過(guò)程中需要投入大量的人力、時(shí)間成本，且影響信息收集的準(zhǔn)確性[2]。因此，如何才能快速、便捷、高質(zhì)量地實(shí)施CGA成為了亟待解決的問(wèn)題。本研究在文獻(xiàn)分析和專家會(huì)議的基礎(chǔ)上，參照借鑒中國(guó)臺(tái)灣榮總醫(yī)院高齡醫(yī)學(xué)中心CGA方案及老年快速評(píng)估量表(Rapid Geriatric Assessment, RGA)，并借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及信息技術(shù)，于2016年2月由我院老年病科與重慶市寬景網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司共同研發(fā)了用于快速篩查CGA的軟件并將其用于臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 軟件的研發(fā)

1.1 組建專家小組 根據(jù)本研究的特點(diǎn)和目的，選擇來(lái)自老年醫(yī)學(xué)(4名)、老年護(hù)理學(xué)(3名)及醫(yī)學(xué)信息(2名)領(lǐng)域共9名專家成立研發(fā)小組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年醫(yī)學(xué)及護(hù)理專家需具有副高及以上職稱，或者中級(jí)職稱且獲得碩士及以上學(xué)位；醫(yī)學(xué)信息技術(shù)人員需具備本科及以上學(xué)歷。(2)從事臨床醫(yī)療、護(hù)理工作10年以上，具有豐富的理論知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的科研創(chuàng)新能力；從事醫(yī)學(xué)信息工作5年以上，具有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。(3)對(duì)本研究積極性高，愿意參與本研究。

1.2 軟件的設(shè)計(jì)與研發(fā)

1.2.1 制定快速篩查的CGA系統(tǒng)量表：在文獻(xiàn)分析法、專家會(huì)議法基礎(chǔ)上，參照借鑒中國(guó)臺(tái)灣榮總醫(yī)院高齡醫(yī)學(xué)中心CGA方案及Morley等[3]研制的RGA構(gòu)建CGA系統(tǒng)量表。經(jīng)過(guò)反復(fù)討論及修改最終確定由6個(gè)維度、21個(gè)初篩問(wèn)題和13個(gè)簡(jiǎn)明量表共172個(gè)問(wèn)題組成的CGA系統(tǒng)量表，見表1。

表1 快速篩查的CGA系統(tǒng)量表

1.2.2 建立CGA標(biāo)準(zhǔn)電子檔案庫(kù)：運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，在完善CGA標(biāo)準(zhǔn)體系的基礎(chǔ)上，建立CGA標(biāo)準(zhǔn)電子檔案庫(kù)。

1.2.3 研發(fā)快速篩查的CGA軟件：本軟件借助現(xiàn)代成熟的軟件技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、云計(jì)算等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研發(fā)而成，采用重慶市寬景網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司開發(fā)工具和功能強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)。該系統(tǒng)使用友好界面和人性化設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)輸入模板多采用下拉列表和選擇框，盡量減少文字的輸入,并可兼容Windows系統(tǒng)PC端和iOS系統(tǒng)iPad設(shè)備。按照不同使用人員對(duì)系統(tǒng)的使用需求，該軟件系統(tǒng)劃分為系統(tǒng)設(shè)置和綜合評(píng)估兩大模塊。系統(tǒng)設(shè)置模塊包括角色權(quán)限、用戶管理、功能維護(hù)。在角色權(quán)限方面，設(shè)定了管理員(負(fù)責(zé)用戶名維護(hù)與系統(tǒng)功能維護(hù))、醫(yī)護(hù)人員(快速篩查、CGA、評(píng)估報(bào)告生成及審核、查詢等)及管理者(匯總導(dǎo)出數(shù)據(jù)及分析等)。綜合評(píng)估模塊包括評(píng)估申請(qǐng)、病人登記、綜合評(píng)估及評(píng)估報(bào)告4個(gè)分模塊，具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、自動(dòng)計(jì)算、統(tǒng)計(jì)分析(評(píng)估人次統(tǒng)計(jì)、分時(shí)段數(shù)量統(tǒng)計(jì))及數(shù)據(jù)導(dǎo)出等功能。

1.2.4 軟件的信度測(cè)試：2016年1月11～24日選取2次采用CGA快速篩查軟件對(duì)各20例病人進(jìn)行CGA，由2名CGA評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估過(guò)程中評(píng)估人員之間不討論，獨(dú)立記錄評(píng)估結(jié)果。數(shù)據(jù)采用組間相關(guān)系數(shù)(ICC)分析2名評(píng)估人員之間的相關(guān)性，采用組內(nèi)ICC分析各評(píng)估人員內(nèi)部2次評(píng)估結(jié)果之間的相關(guān)性，分別檢驗(yàn)CGA快速篩查軟件的組間及組內(nèi)信度。結(jié)果顯示，組間信度ICC為0.962～0.966，組內(nèi)信度ICC為0.981～0.983，說(shuō)明該軟件的重復(fù)測(cè)試信度良好。

1.3 軟件的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

1.3.1 組織培訓(xùn)： 推廣使用前邀請(qǐng)軟件開發(fā)技術(shù)人員對(duì)我院CGA團(tuán)隊(duì)(醫(yī)生8名、護(hù)士8名)共16人進(jìn)行CGA軟件的功能及使用流程的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)后現(xiàn)場(chǎng)演練使用，在使用過(guò)程中遇到問(wèn)題及時(shí)與開發(fā)人員聯(lián)系并解決。

1.3.2 軟件應(yīng)用：CGA人員在使用前設(shè)定個(gè)人用戶名及密碼，以此登錄及使用CGA軟件。CGA軟件功能模塊的應(yīng)用如下：(1)評(píng)估申請(qǐng)：選擇所需評(píng)估的病人，遞交申請(qǐng)；(2)病人登記：錄入病人基本信息，如姓名、性別、年齡、住院號(hào)等；(3)快速篩查：根據(jù)CGA各評(píng)估領(lǐng)域的快速篩查問(wèn)題條目進(jìn)行初篩，并錄入結(jié)果；(4)全面評(píng)估：根據(jù)快速篩查結(jié)果自動(dòng)生成相應(yīng)CGA量表及按需勾選擴(kuò)增量表并錄入評(píng)估結(jié)果；(5)評(píng)估報(bào)告：完全錄入信息系統(tǒng)檢測(cè)無(wú)缺項(xiàng)后，自動(dòng)生成量表評(píng)分、結(jié)果及初步建議，再由評(píng)估者根據(jù)結(jié)果完成最終評(píng)估報(bào)告的審核；(6)查詢及隨訪跟蹤：可通過(guò)查詢病人基本信息、評(píng)估日期等方式進(jìn)行查詢，并可對(duì)比病人前后評(píng)估結(jié)果，判斷療效及預(yù)后。

1.4 評(píng)價(jià)方法 軟件應(yīng)用前采用傳統(tǒng)紙質(zhì)版的CGA表格，按照統(tǒng)一的CGA納入及排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2015年10月至2016年1月共計(jì)120例我院老年病科住院病人(紙質(zhì)組)；另采用CGA軟件，按照統(tǒng)一的CGA納入及排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2016年2～5月共計(jì)120例老年病人(軟件組)。比較2種方法平均評(píng)估時(shí)間、準(zhǔn)確率及病人對(duì)評(píng)估服務(wù)的滿意率。評(píng)估準(zhǔn)確率即評(píng)估人員評(píng)估病人的各維度量表評(píng)分與病人實(shí)際情況、匯總分值、等級(jí)的正確率[4]。滿意率=滿意人數(shù)/總調(diào)查人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

與紙質(zhì)版CGA表格比較，CGA軟件的評(píng)估準(zhǔn)確率顯著升高，病人對(duì)評(píng)估的滿意率顯著提升，評(píng)估所用的時(shí)間顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 2種方法評(píng)估病人平均時(shí)間、準(zhǔn)確率及病人滿意率的比較(n=120)

3 討論

3.1 CGA快速篩查軟件提高了工作效率及病人滿意度 CGA快速篩查軟件融合了快速篩查和信息技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使CGA更加科學(xué)、高效。國(guó)外CGA開展起步早，類似CGA軟件較多。相比國(guó)外，我國(guó)CGA起步晚，現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用傳統(tǒng)的紙質(zhì)CGA量表。本研究研發(fā)的CGA快速篩查軟件，其快速篩查條目是在文獻(xiàn)研究和專家會(huì)議的基礎(chǔ)上，根據(jù)相應(yīng)評(píng)估指標(biāo)的核心癥狀設(shè)置的二分制問(wèn)題，篩查結(jié)果陽(yáng)性則進(jìn)行進(jìn)一步的詳細(xì)評(píng)估，陰性則進(jìn)行下一個(gè)指標(biāo)的評(píng)估。該方法采用篩查的方式，優(yōu)化了傳統(tǒng)所有評(píng)估對(duì)象直接進(jìn)入全面評(píng)估的流程，提高了評(píng)估的工作效率。國(guó)外研究顯示，傳統(tǒng)的CGA評(píng)估所需時(shí)間通常是40 min或更長(zhǎng)[5]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用該軟件后平均評(píng)估時(shí)間從79.5(53.0,116.0)min縮短至35.0(30.5,56.5)min，且病人對(duì)評(píng)估服務(wù)的滿意率從75.8%提高至87.5%。CGA快速篩查軟件的應(yīng)用，優(yōu)化了評(píng)估流程，提高了臨床開展CGA的工作效率及病人對(duì)評(píng)估服務(wù)的滿意度。

3.2 提高了CGA的準(zhǔn)確率 利用軟件系統(tǒng)輔助CGA，對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化篩查后進(jìn)行智能評(píng)估，同時(shí)計(jì)算得出評(píng)估分值和對(duì)應(yīng)級(jí)別，并可通過(guò)遠(yuǎn)程專家審核及自動(dòng)匹配初步的干預(yù)策略，保證評(píng)估人員能夠排除干擾、不受病人多寡及情況復(fù)雜的影響，發(fā)揮了軟件智能評(píng)估和決策的作用。目前國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院開展的CGA依賴于人的管理模式[6]，以紙質(zhì)非基于篩查的全面評(píng)估為主，由于人力資源有限、工作量大、老年病人病情復(fù)雜等因素都會(huì)干擾和阻礙CGA的評(píng)估準(zhǔn)確性。尤其評(píng)估病人眾多、病情復(fù)雜時(shí)，評(píng)估人員缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行資料評(píng)估，更可能出現(xiàn)評(píng)估項(xiàng)目漏評(píng)及評(píng)估結(jié)果計(jì)算錯(cuò)誤的發(fā)生。通過(guò)該軟件的應(yīng)用，可依托移動(dòng)信息化技術(shù)，避免人為自主選擇、手工記錄筆誤及人工計(jì)算失誤等紙質(zhì)評(píng)估的弊端，提高了CGA的評(píng)估準(zhǔn)確性。應(yīng)用CGA快速篩查軟件后，CGA的評(píng)估準(zhǔn)確率由 92.5%上升到98.3%。

3.3 CGA快速篩查軟件的遠(yuǎn)程診療及電子數(shù)據(jù)庫(kù)功能實(shí)用性強(qiáng) 依托移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)該軟件的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能可將病人的評(píng)估信息遠(yuǎn)程傳遞給在線老年醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審查、交流，初步實(shí)現(xiàn)了CGA遠(yuǎn)程診療，這使得CGA快速篩查軟件實(shí)用性更強(qiáng)，同時(shí)也為后期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)間健康信息共享和互通打下基礎(chǔ)。此外，本研究開發(fā)的電腦版、iPad版軟件能規(guī)范記錄所有病人的評(píng)估內(nèi)容，明顯改善了資料收集的完整性，有利于住院病人CGA資料的科學(xué)管理。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用這個(gè)系統(tǒng)錄入了我院2016～2020年間2083份CGA病例資料，通過(guò)信息化處理，建立了CGA病例資料電子數(shù)據(jù)庫(kù)及其管理系統(tǒng)。強(qiáng)大的電子數(shù)據(jù)資料庫(kù)的建立，便于統(tǒng)計(jì)、分析及隨訪追蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年病人存在的健康問(wèn)題，以便進(jìn)行持續(xù)健康管理；同時(shí)為臨床科研工作提供有力的循證依據(jù)。

3.4 本研究研發(fā)軟件的不足及局限 本研究的局限性包括：(1)納入對(duì)象僅為單中心，尚不能完全保證適用性；(2)在軟件設(shè)計(jì)方面，因經(jīng)費(fèi)、人力受限，本研究?jī)H對(duì)Window系統(tǒng)PC端及iOS系統(tǒng)的iPad進(jìn)行了研發(fā)及測(cè)試，對(duì)其他系統(tǒng)設(shè)備的兼容性還需要更多數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估測(cè)試。建議在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善軟件設(shè)計(jì)，并將CGA快速篩查軟件應(yīng)用于多家醫(yī)院，開展多中心的大樣本研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該軟件的效果及效益。

基于快速篩查的CGA軟件不僅優(yōu)化CGA評(píng)估流程，提高臨床工作效率，還可通過(guò)后臺(tái)計(jì)算識(shí)別出最能使病人獲益的干預(yù)措施，起到評(píng)估和臨床決策的作用。本研究研發(fā)軟件依托移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可將病人評(píng)估信息遠(yuǎn)程傳遞給在線老年醫(yī)學(xué)專家，從而初步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程評(píng)估診療，這一創(chuàng)新為后期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)間健康信息共享打下基礎(chǔ)，值得臨床推廣。