劉輝，熊立紅，徐曉晴，馮騰塵，王毅苗，高艷，王麗，滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 a.麻醉科，b.重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，神經(jīng)刺激儀、超聲等技術(shù)也不斷提高，并廣泛應(yīng)用于局部神經(jīng)阻滯麻醉領(lǐng)域[1]。椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)是對患者手術(shù)側(cè)軀體的椎旁神經(jīng)進(jìn)行阻滯的一種麻醉方式，常被用于開胸手術(shù)過程以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)較少且操作簡單，符合多模式鎮(zhèn)痛的基本要求[2]，但麻醉藥物的選擇以及圍手術(shù)期的液體支持是否科學(xué)合理與患者的術(shù)后恢復(fù)效果密切相關(guān)。傳統(tǒng)的常規(guī)補(bǔ)液模式根據(jù)患者血壓、心率、尿量等指標(biāo)變化進(jìn)行液體輸入，但實(shí)際上患者血流動力學(xué)變化差異較大，尤其是老年患者，一旦補(bǔ)液方法不合理將會導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯波動，進(jìn)而增加圍手術(shù)期多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究表明，不同的液體擴(kuò)容方式可影響機(jī)體的凝血功能，如低于40%的液體治療可激活機(jī)體凝血功能，增加血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，采用科學(xué)合理的液體輸注，維持液體平衡，保證圍手術(shù)期安全尤為重要。目標(biāo)導(dǎo)向性液體將功能性血流動力作為液體輸液指標(biāo)，監(jiān)測每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)性化液體輸注，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5-6]，但在椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)中的應(yīng)用缺乏報(bào)道。故此，本研究主要探究目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療在椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的80例擬于椎旁神經(jīng)阻滯下行胸部手術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)液體輸注模式不同分為常規(guī)組和目標(biāo)導(dǎo)向組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有胸部手術(shù)指征；②符合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉?xiàng)l件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙性疾病；②具有脊柱手術(shù)史；③對本研究所用麻醉藥物過敏；④合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并脊柱畸形、胸廓畸形。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組行胸部手術(shù)患者一般資料比較

1.2方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率等相關(guān)功能指標(biāo)，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)，將美國SONOSITE公司生產(chǎn)的HL35型低頻超聲置于預(yù)穿刺椎間隙旁，調(diào)整最佳位置后，采用17號穿刺針穿刺至椎旁間隙，回抽無血及腦脊液后注入0.5%羅哌卡因注射液(瑞典AstraZenecaAB公司生產(chǎn)，批號：PS16132)12～15 mL進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯麻醉；建立上肢外周靜脈通路，給予咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20171003)0.06 mg/kg、芬太尼注射液(湖北人福醫(yī)藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號：01D04011)3 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：201709BL)0.2 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：YT201710)0.3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；術(shù)中，給予丙泊酚(西安力邦制約有限公司生產(chǎn)，批號：17010112)4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(湖北人福醫(yī)藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號：00A17113)15～30 μg/(kg·h)維持麻醉深度及肌肉松弛。

常規(guī)組：術(shù)中及術(shù)后給予患者常規(guī)補(bǔ)液，根據(jù)患者中心靜脈壓、平均動脈壓及尿量變化控制輸液量及輸液速度，將無創(chuàng)血壓維持在90～100/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓維持在8～12 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，尿量維持在1 mL/(kg·h)以上。目標(biāo)導(dǎo)向組：術(shù)中及術(shù)后給予患者以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的液體輸注，連接Flotrac/Vigileo動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測SVV及每搏量。當(dāng)SVV>13%時(shí)給予250 mL的6%羥乙基淀粉130/0.4于10 min內(nèi)輸注完畢，與此同時(shí)，若每搏量增加10%以上且SVV仍>13%，重復(fù)以上操作直至SVV≤13%后改為4 mL/(kg·h)維持輸注；若每搏量增加10%以下，則輸注多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)，并于10 min內(nèi)每搏量增加10%以上時(shí)持續(xù)輸注多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)，10 min內(nèi)每搏量增加10%以下且平均動脈壓≥65 mmHg時(shí)改為4 mL/(kg·h)6%羥乙基淀粉130/0.4維持輸注。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中輸液量、出血量以及術(shù)中尿量與麻黃堿使用劑量等手術(shù)相關(guān)情況。②記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天肌酐、尿素氮以及血細(xì)胞比容，抽取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm，2 500 r/min離心6 min，取上層血清，采用Cobas C501全自動生化分析儀(瑞士Roche公司)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定法檢測肌酐、尿素氮水平；另抽取靜脈血2 mL，采用URIT-5510全血細(xì)胞分析儀(上海掌動醫(yī)療科技有限公司)檢測血細(xì)胞比容。③記錄輸液前、術(shù)后24 h凝血情況，采用血栓彈力圖記錄其反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、綜合凝血指數(shù)。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及大出血、血栓、低血壓、肺部感染、少尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 目標(biāo)導(dǎo)向組患者術(shù)中晶體量、膠體量、總液體量及尿量均明顯低于常規(guī)組(P<0.01)，而兩組術(shù)中出血量和麻黃堿用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組行胸部手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2兩組肌酐、尿素氮以及血細(xì)胞比容比較 肌酐、尿素氮和血細(xì)胞比容手術(shù)前后及組間的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間無交互作用(P>0.05)，見表3。

表3 兩組行胸部手術(shù)患者手術(shù)前后肌酐、尿素氮以及血細(xì)胞比容比較

2.3兩組凝血功能指標(biāo)比較 輸液前后反應(yīng)時(shí)間、綜合凝血指數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，凝固時(shí)間的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不考慮測量時(shí)間，兩組間反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、綜合凝血指數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；反應(yīng)時(shí)間、綜合凝血指數(shù)的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，凝固時(shí)間不存在交互作用(P>0.05)，術(shù)后24 h兩組反應(yīng)時(shí)間明顯上升、綜合凝血指數(shù)明顯下降，但目標(biāo)導(dǎo)向組反應(yīng)時(shí)間短于常規(guī)組，綜合凝血指數(shù)低于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組行胸部手術(shù)患者輸液前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 目標(biāo)導(dǎo)向組患者術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.01)，兩組肺部感染、惡心嘔吐、急性肺損傷及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組行胸部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

胸椎旁神經(jīng)阻滯過程中在椎旁間隙內(nèi)注入麻醉藥物，可使相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段產(chǎn)生一定的阻滯作用，起到顯著的鎮(zhèn)痛效果[7]。同時(shí)，在超聲下進(jìn)行間隙穿刺，采用“平面內(nèi)”進(jìn)針方法，使整個(gè)穿刺過程透明化、實(shí)時(shí)監(jiān)控化，可清晰顯示椎旁間隙周圍組織，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高穿刺成功率，實(shí)現(xiàn)良好的同側(cè)軀體及交感神經(jīng)阻滯效果，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于臨床[8-11]。圍手術(shù)期補(bǔ)液作為外科手術(shù)中的主要輔助治療方法，其能否維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定直接關(guān)系到患者的術(shù)后恢復(fù)效果。常規(guī)補(bǔ)液是根據(jù)機(jī)體生理需求、累計(jì)損失量以及術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)丟失量進(jìn)行補(bǔ)液，同時(shí)實(shí)施補(bǔ)償性擴(kuò)容。然而，傳統(tǒng)補(bǔ)液量高于機(jī)體需求量，術(shù)中輸液過多會增加患者心肺負(fù)擔(dān)，延緩胃腸恢復(fù)時(shí)間，影響組織氧供及吻合口愈合。限制性補(bǔ)液理念提出，通過限制液體輸入，可維持機(jī)體有效的循環(huán)血容量以及穩(wěn)定的血流動力學(xué)，確保心肺組織器官得到有效灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體更好的康復(fù)。其中目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化液體輸入，可根據(jù)監(jiān)測圍手術(shù)期SVV及每搏量進(jìn)行液體補(bǔ)充，減少液體輸入過多帶來的心肺負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加快患者康復(fù)，縮短術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[12-14]。

圍手術(shù)期液體復(fù)蘇是改善患者血流動力學(xué)、增加組織灌注、恢復(fù)臟器正常氧供的重要手段。相關(guān)研究顯示，常規(guī)液體治療中以中心靜脈壓、平均動脈壓等指標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)行液體輸注，但此類指標(biāo)與患者的血容量變化并無明顯的相關(guān)性[15]。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療期間連續(xù)監(jiān)測SVV及每搏量變化，每搏量可隨胸腔內(nèi)壓力的變化而變化，間接反映容量負(fù)荷狀態(tài)，根據(jù)心臟負(fù)荷反應(yīng)能力，準(zhǔn)確評估機(jī)體血容量狀態(tài)以及對液體的反應(yīng)性，調(diào)整液體輸入量及輸注速度，改善血管順應(yīng)性，可減少患者心肺負(fù)擔(dān)，提高治療安全性[15-16]；通過合理輸注晶體、膠體等液體，可有效改善組織灌注量，維持臟器氧供平衡，減少胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)切口愈合，縮短患者住院時(shí)間[17-18]。本組研究中，目標(biāo)導(dǎo)向組患者術(shù)中晶體量、膠體輸入量、總液體量明顯低于常規(guī)組，術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.01)。由此可見，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，設(shè)定液體治療目標(biāo)(即維持血容量良好循環(huán)及血流動力學(xué)穩(wěn)定性)，限制液體輸注量，可控制液體輸入的速度及總量，使心臟、肺臟等器官組織等得到有效灌注的同時(shí)，縮短患者康復(fù)時(shí)間[19-20]。另外本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1天肌酐、尿素氮以及血細(xì)胞比容比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。田芳玲等[21]研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可明顯減輕肝移植患者的腎功能損傷?？梢?，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療雖限制了液體輸入量，但患者術(shù)后并未出現(xiàn)血液濃縮等現(xiàn)象，對腎功能無明顯損害，安全性較高。手術(shù)患者術(shù)前禁食、胃腸道準(zhǔn)備、體液丟失等因素，加之手術(shù)操作、麻醉藥物等可使血液呈高濃狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h凝血因子功能明顯減弱，其中目標(biāo)導(dǎo)向組優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。劉鐵軍等[22]研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可明顯減輕對老年肺癌根治術(shù)患者凝血功能的影響?？梢?，手術(shù)患者普遍出現(xiàn)凝血功能下降，而采用目標(biāo)導(dǎo)向性液體輸注對凝血功能的影響較小。其原因可能是液體治療一般會影響凝血因子及纖維蛋白原，而目標(biāo)導(dǎo)向性液體輸注可減少過多液體對凝血因子的影響，提高機(jī)體安全性。本研究結(jié)果顯示，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)患者采用目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療能減少患者圍手術(shù)期補(bǔ)液量，控制晶體、膠體量的輸注，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且對腎功能、血液無明顯影響，安全性高。