劉奇奇,杜國慶

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，哈爾濱150086)

功能性三尖瓣反流(functional tricuspid valve regurgitation，F(xiàn)TR)又稱繼發(fā)性三尖瓣反流，指由三尖瓣環(huán)擴(kuò)張、右心室擴(kuò)大和功能障礙導(dǎo)致三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和功能的異常，占所有三尖瓣反流(tricuspid valve regurgitation，TR)的90%以上[1]。FTR的病程長，早期癥狀不明顯，若僅關(guān)注原發(fā)疾病而忽略其嚴(yán)重程度，未進(jìn)行有效治療，遠(yuǎn)期加重可能導(dǎo)致心力衰竭和終末器官功能障礙，降低生存率[2-4]。重度FTR患者的3年死亡率高達(dá)40%以上[5]。由此可見，通過影像學(xué)方法準(zhǔn)確評估FTR嚴(yán)重程度以及合理的治療方案在提高FTR患者心室功能及生存質(zhì)量方面起著關(guān)鍵作用。常用于FTR嚴(yán)重程度評估的指標(biāo)較多且差異較大，故影像學(xué)方法評估FTR嚴(yán)重程度存在明顯的局限性，難以量化反流和右心功能不全的嚴(yán)重程度，且反流程度可能因不同患者身體狀況和充血性心力衰竭治療程度而存在明顯差異。為了優(yōu)化臨床治療，臨床醫(yī)師有必要全面了解多種影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及不足。在FTR治療方面，藥物治療能部分緩解FTR患者的癥狀，但病程晚期藥物的效果欠佳。病情進(jìn)展到中度或更重的右心室擴(kuò)張和(或)右心室功能不全時(shí)，可能需要外科干預(yù)來防止疾病進(jìn)展和改善預(yù)后。歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心胸外科協(xié)會指南指出，對于同時(shí)接受左側(cè)瓣膜手術(shù)的重度TR患者，考慮外科干預(yù)三尖瓣治療，手術(shù)屬于Ⅰa類；對于合并右心功能障礙或瓣環(huán)擴(kuò)張中度TR患者，考慮手術(shù)治療，手術(shù)屬于Ⅱa類[6]。另有研究推薦將三尖瓣環(huán)>40 mm作為三尖瓣成形術(shù)的截?cái)嘀?，但仍需要進(jìn)一步評估[7]。目前對于不伴三尖瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)張的輕度TR患者的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無定論[8]。經(jīng)導(dǎo)管介入治療已廣泛用于主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流患者治療中，隨著三尖瓣介入手術(shù)器械的不斷出現(xiàn)，F(xiàn)TR可能是經(jīng)導(dǎo)管介入治療的下一個(gè)目標(biāo)?，F(xiàn)對FTR影像學(xué)評估與外科治療方法的進(jìn)展予以綜述，以期為臨床準(zhǔn)確評估FTR嚴(yán)重程度及制訂有效臨床診治決策提供幫助。

1 FTR的影像學(xué)評估

1.1超聲心動圖 超聲心動圖是診斷和評價(jià)TR的最主要檢查，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲圖像可以全面、直觀、實(shí)時(shí)地顯示心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)以及心肌瓣膜的運(yùn)動狀態(tài)和血流狀況，為患者臨床管理和治療提供足夠信息。目前北美和歐洲超聲心動圖協(xié)會指南根據(jù)定性、半定量和定量參數(shù)將TR分為輕度、中度及重度[6,9-10]，見表1。三尖瓣與二尖瓣解剖學(xué)及負(fù)荷條件存在較大差異，但當(dāng)前TR指南標(biāo)準(zhǔn)使用的評估標(biāo)準(zhǔn)與二尖瓣相同。對于病因復(fù)雜或重度FTR患者，若同時(shí)合并左心瓣膜病變，不能僅依據(jù)反流面積判斷FTR的嚴(yán)重程度(圖1)，應(yīng)從多角度評估三尖瓣病變嚴(yán)重程度，包括評估三尖瓣結(jié)構(gòu)和測量反流口面積(regurgitant orifice area，ROA)和反流量(使用定性多普勒、半定量多普勒)。

a.術(shù)前(三尖瓣輕度反流)；b.二尖瓣置換術(shù)后7年(三尖瓣中度反流)

表1 功能性三尖瓣反流超聲心動圖分級

1.1.1二維超聲心動圖 FTR的病理生理學(xué)極其復(fù)雜，單一的二維超聲切面難以同時(shí)顯示三個(gè)瓣葉，三尖瓣的綜合評估應(yīng)從多個(gè)經(jīng)胸窗口進(jìn)行，特別關(guān)注三尖瓣環(huán)擴(kuò)張程度、三尖瓣瓣葉結(jié)合情況以及三尖瓣瓣葉栓系情況。同時(shí)，三尖瓣與右心室的解剖及功能存在內(nèi)在聯(lián)系，故應(yīng)結(jié)合右心室功能評估FTR嚴(yán)重程度。然而，目前還沒有準(zhǔn)確評估重度TR患者右心室功能的方法，有待進(jìn)一步研究[11]。在實(shí)際臨床工作中，超聲醫(yī)師通過比對TR與測量的三尖瓣瓣口反流面積進(jìn)行分級(<20%為輕度；20%～40%為中等；>40%為嚴(yán)重)，這種方法操作方便、快捷，可用于初步診斷和篩查，但評估病情嚴(yán)重程度的誤差較大。

1.1.2多普勒技術(shù) 多普勒技術(shù)主要通過測量ROA、射流緊縮口寬度或射流緊縮口面積，采用近端等速表面積法(proximal isovelocity surface area，PISA)又稱血流匯聚法評估FTR，利用彩色多普勒技術(shù)對ROA進(jìn)行半定量分級，操作簡單、實(shí)用性強(qiáng)。但由于三尖瓣葉不等大，反流口形態(tài)多不規(guī)則，且三尖瓣最大ROA測量受右心室壓力影響較大，故彩色多普勒技術(shù)對偏心反流束估測的偏差較大；反流緊縮口是三尖瓣口右心房側(cè)流動射流的最小高速區(qū)域，反流緊縮口寬度>0.7 cm或反流緊縮口面積>0.4 cm2可評估為重度FTR，但該方法僅在圓形反流孔時(shí)，測量相對準(zhǔn)確[6]，且該參數(shù)不適用于存在多個(gè)反流束的情況，在臨床實(shí)踐中，該參數(shù)獨(dú)立于血流速度和壓力，可應(yīng)用于偏心性反流，是一種應(yīng)用廣泛的快速TR評估技術(shù)；PISA簡單易行，但臨床較少用于TR的評估。在奈奎斯特(Nyquist)極限速度為28 cm/s時(shí)，PISA的測定半徑>9 mm，提示重度TR(對應(yīng)ROA≥40 mm2、反流量≥45 mL)，而PISA的測定半徑<5 mm，提示輕度TR。

傳統(tǒng)二維PISA是基于血流匯聚區(qū)為半球形的幾何假設(shè)，但有些重度FTR反流緊縮口較寬，流速較低，不出現(xiàn)混疊或湍流，彩色多普勒檢查無法顯示血流匯聚區(qū)，限制了其臨床應(yīng)用。同時(shí)，不同心動周期甚至同一心動周期收縮期內(nèi)TR的速度、反流率、反流口形態(tài)等時(shí)刻發(fā)生變化，收縮期血流匯聚區(qū)的大小隨著反流口中心的軸向和縱向變換而動態(tài)改變，導(dǎo)致血流匯聚區(qū)面積測量不準(zhǔn)確。

1.1.3三維超聲心動圖 二維超聲心動圖可能低估三尖瓣環(huán)的大小，而三維超聲心動圖可清楚地顯示瓣環(huán)、瓣葉結(jié)構(gòu)，可能為瓣膜功能障礙的病因和機(jī)制提供重要線索，并在患者選擇、術(shù)中指導(dǎo)以及評估手術(shù)結(jié)果方面發(fā)揮重要作用[12]。三維超聲心動圖有助于提高定量多普勒方法的準(zhǔn)確性，當(dāng)經(jīng)胸三維超聲心動圖圖像顯示不佳時(shí)，經(jīng)食管三維超聲心動圖可提供更詳細(xì)的三尖瓣形態(tài)和功能圖像。美國超聲心動圖學(xué)會指出，出現(xiàn)以下情況時(shí)建議行經(jīng)食管三維超聲心動圖檢查：①經(jīng)食管超聲心動圖無法解釋明顯TR的病因或機(jī)制時(shí)；②二維/多普勒參數(shù)對TR程度評估結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)；③超聲心動圖結(jié)果與臨床表現(xiàn)矛盾時(shí)；但不能僅憑超聲多普勒和二維超聲心動圖進(jìn)行FTR分級，需要參考多個(gè)參數(shù)綜合判定；當(dāng)多參數(shù)結(jié)果一致時(shí)，評估結(jié)果較可靠[13]。

1.2心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR) CMR具有精度高和可重復(fù)的特點(diǎn)，可提供心肌組織特征、疾病嚴(yán)重程度以及心臟功能和灌注的影響信息。在超聲心動圖顯示右心室容積或功能不明確患者中，CMR作為評價(jià)右心幾何學(xué)、功能的金標(biāo)準(zhǔn)，具有高空間分辨率等優(yōu)勢，可以獲得反流容積和分?jǐn)?shù)、平均反流速度和峰值反流速度或經(jīng)瓣膜(壓力)階差等參數(shù)，進(jìn)而分析三尖瓣和右心室的解剖和功能[14]。CMR通常采用間接法計(jì)算TR體積(右心室每搏量-前向肺動脈血流量)、TR分?jǐn)?shù)[(TR容積/右心室每搏量)×100%]或直接測量反流口面積來定量評估TR嚴(yán)重程度。由于缺乏足夠的參考標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未通過CMR對TR嚴(yán)重程度進(jìn)行分類[15]。一般來說，三尖瓣瓣口反流面積比≥40%被認(rèn)為是重度TR[15]。CMR費(fèi)用昂貴、耗時(shí)長，故不能作為臨床評估TR的常用方法。

1.3心導(dǎo)管檢查 心導(dǎo)管檢查是評價(jià)TR的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，該方法將心導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送入上、下腔靜脈，右心房、右心室、肺動脈及其分支，通過準(zhǔn)確的壓力測定了解心臟血流動力學(xué)改變。依據(jù)反流面積及反流距離的差異將FTR分為4個(gè)等級： Ⅰ 級(反流面積<2 cm2，反流距離<1.5 cm)、 Ⅱ 級(反流面積2～4 cm2，反流距離1.5～3.0 cm)、 Ⅲ 級(反流面積4～10 cm2，反流距離3.0～4.5 cm)、 Ⅳ 級(反流面積≥10 cm2，反流距離≥4.5 cm)[17]。這種心導(dǎo)管檢查屬于有創(chuàng)檢查，檢查時(shí)患者暴露于輻射和碘造影劑環(huán)境中，存在發(fā)生危及生命的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但其不受分辨率影響，可以更加直觀、精確地評估TR。一般擬行外科手術(shù)或介入治療瓣膜病患者的臨床評估與其他影像學(xué)檢查不一致時(shí)，較多應(yīng)用心導(dǎo)管檢查，尤其是重度TR患者，必要時(shí)通過右心導(dǎo)管技術(shù)評估肺動脈壓力；對于出現(xiàn)偏心反流、定量評估困難，且急性病變彩色多普勒應(yīng)用局限的TR患者，可以選擇心導(dǎo)管檢查評估TR[18]。

2 FTR治療手段

2.1外科治療 FTR患者晚期經(jīng)常出現(xiàn)右心衰竭癥狀。藥物療法僅是一種姑息性替代方法，目的主要是改善患者因右心衰竭導(dǎo)致的充血癥狀和慢性心房顫動，控制心率以及降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[19]。外科手術(shù)是目前TR最主要的治療手段。近年來，關(guān)于FTR手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)技術(shù)等方面一直存在爭議。在臨床實(shí)踐中，患者的年齡和右心室功能是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵因素[20-21]。高齡、早期死亡率高、右心室功能評估困難及左心瓣膜置換術(shù)后等進(jìn)一步增加了三尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在右心功能障礙或重度FTR發(fā)生前對癥狀較輕FTR患者進(jìn)行積極外科干預(yù)極為重要；對于存在其他危險(xiǎn)因素(如心房顫動、肺動脈高壓、右心室擴(kuò)張、右心室功能障礙)的患者，也有必要考慮外科干預(yù)[22]。目前，外科治療TR的主要方法包括三尖瓣成形術(shù)、三尖瓣置換術(shù)、微創(chuàng)介入治療，其目的均為保證確保較好的瓣葉活動性、瓣環(huán)穩(wěn)定性以及避免出現(xiàn)心律失常及右冠狀動脈損傷等。

2.1.1三尖瓣成形術(shù) 三尖瓣成形術(shù)主要包括縫線成形術(shù)和人工成形環(huán)成形術(shù)。理想的三尖瓣成形術(shù)應(yīng)恢復(fù)三尖瓣環(huán)正常的三維橢圓形狀，以減少三尖瓣小葉牽拉，同時(shí)還要注意避免瓣環(huán)重塑時(shí)損傷右心室傳導(dǎo)系統(tǒng)。早期Kay二瓣化成形術(shù)通過將后瓣環(huán)進(jìn)行兩個(gè)“8”字縫合來減少TR，但術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣狹窄的可能性高，后來進(jìn)行了多種改良，但效果仍然不佳[23]。為了彌補(bǔ)Kay二瓣化成形術(shù)的不足，De vega成形術(shù)將三尖瓣前后葉瓣環(huán)處縫合環(huán)縮，使瓣口僅容納兩指，不改變?nèi)獍甑纳斫Y(jié)構(gòu)，可使瓣環(huán)扭曲、皺折、活動受限[24]，但晚期TR的發(fā)生率更高[25]。經(jīng)過術(shù)式的不斷改良發(fā)現(xiàn)，可通過分節(jié)段調(diào)節(jié)各個(gè)環(huán)縮部位來實(shí)現(xiàn)環(huán)縮效果最優(yōu)化，降低與縫合線相關(guān)的組織撕裂的發(fā)生率，而不影響三尖瓣功能，療效尚可[26]。瓣環(huán)成形術(shù)是治療伴有左側(cè)瓣膜手術(shù)FTR患者的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。與三尖瓣縫線成形術(shù)相比，瓣環(huán)成形術(shù)的修復(fù)更持久。20世紀(jì)70年代，Carpentier硬質(zhì)環(huán)開始用于TR治療。心外科醫(yī)師將適當(dāng)尺寸的橢圓形Carpentier環(huán)用帶墊片的縫線縫合在前后瓣環(huán)上，使瓣環(huán)縮小，但極有可能導(dǎo)致瓣環(huán)斷裂[27]。隨后，研究者們認(rèn)識到正常三尖瓣環(huán)的大小及形狀在心臟周期中處于不斷變化中，進(jìn)一步采用對三尖瓣幾何形狀和小葉運(yùn)動干擾較小的Cosgrove-Edwards等軟質(zhì)環(huán)維持三尖瓣的收縮功能[28]。2006年，F(xiàn)ilsoufi等[29]報(bào)道了一種三維環(huán)，即Edwards MC3重塑環(huán)，它更加貼近瓣環(huán)的生理運(yùn)動規(guī)律，大大降低了TR患者的復(fù)發(fā)率。在三尖瓣成形術(shù)失敗的高風(fēng)險(xiǎn)情況下，可能需要自體心包補(bǔ)片填充[30]、雙孔技術(shù)[31]、“三葉草”技術(shù)[32]等輔助修復(fù)技術(shù)來提高長期效果。雙孔技術(shù)通過縫合接近自由邊緣的間隔和新創(chuàng)建的前后葉作為環(huán)成形術(shù)的輔助手段，這種方法在處理復(fù)雜FTR時(shí)非常有效。這些輔助技術(shù)為近期出現(xiàn)的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。臨床三尖瓣成形術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高(8%～15%)[33]。臨床具體術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)技術(shù)合理選擇，不僅應(yīng)考慮反流嚴(yán)重程度及瓣環(huán)擴(kuò)張程度，還應(yīng)考慮右心室重塑及小葉牽拉等問題[34]。

2.1.2三尖瓣置換術(shù) 三尖瓣置換術(shù)較三尖瓣成形術(shù)的死亡率高[35]。歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心胸外科協(xié)會指南指出，對于終末期FTR、嚴(yán)重的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉脫垂或因之前的三尖瓣成形術(shù)失敗而無法行三尖瓣成形的患者，考慮三尖瓣置換術(shù)[36]。有學(xué)者提出，對于出現(xiàn)右心室功能障礙的晚期孤立性FTR患者，三尖瓣成形術(shù)可能無法有效降低TR，應(yīng)考慮三尖瓣置換術(shù)[37]。在臨床實(shí)際工作中，三尖瓣假體的選擇會根據(jù)臨床背景、手術(shù)結(jié)果以及患者的心理社會狀況等因素綜合決定。長期隨訪顯示，接受機(jī)械瓣膜或生物瓣膜輕癥患者的生存率、再干預(yù)或不良事件方面無明顯差異，但考慮到三尖瓣再手術(shù)的高死亡率和高發(fā)病率以及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)的可行性、三尖瓣生物瓣膜退化的風(fēng)險(xiǎn)小于主動脈瓣或二尖瓣生物瓣膜及右心室壓力低等因素，對于重癥患者或右心功能不全患者，優(yōu)先考慮使用生物瓣膜[38]。

2.2三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管介入技術(shù)(transcatheter tricuspid valve intervention，TTVI) 傳統(tǒng)三尖瓣手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)中出血量多、恢復(fù)時(shí)間長、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著新的外科成形術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展以及新的經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)技術(shù)的相繼出現(xiàn)，TTVI已經(jīng)進(jìn)入了全新時(shí)代。常見的TTVI的介入治療裝置有MitraClip、FORMA、PASCAL、Mitralign等，可分為成形、異位置換和原位置換三個(gè)類型。治療的策略和概念主要包括瓣葉邊緣對合、瓣環(huán)成型、異位和原位的瓣膜功能替代及瓣膜置換、瓣葉切除、腱索成型和左心室成型等技術(shù)[39]。三孔技術(shù)以及二瓣化技術(shù)是MitraClip系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)降低TR的兩種方法，通過夾閉瓣葉降低FTR程度，適用于孤立的嚴(yán)重TR或嚴(yán)重的合并二尖瓣反流的TR[40]，手術(shù)成功率高，并可能逆轉(zhuǎn)右心室重構(gòu)[41]。與三孔技術(shù)相比，二瓣化技術(shù)更適用于右心室極度擴(kuò)大的TR[42]。FORMA修復(fù)系統(tǒng)是通過一種墊片裝置橫穿三尖瓣，固定在右心室頂點(diǎn)，墊片軸上的孔可使墊片被動膨脹進(jìn)而使收縮期TR瓣口面積縮小，最終減少FTR[43]。PASCAL是最常見的三尖瓣環(huán)緣對緣修復(fù)器械，具有獨(dú)立抓握能力，卡環(huán)設(shè)計(jì)靈活、創(chuàng)傷小，通過近似組織的修復(fù)小葉經(jīng)導(dǎo)管重建三尖瓣。Mitralign修復(fù)系統(tǒng)是模擬外科瓣膜縫線成形方式，在前后瓣瓣環(huán)內(nèi)植入縫線，通過鎖定裝置收緊兩根縫線，折疊三尖瓣隔瓣，復(fù)制改良Kay二尖瓣化手術(shù)使三尖瓣二瓣化，最終減少FTR[40]。此外，TRAIPTA、PASTA等裝置目前正處于動物研究階段，且效果良好[44]。由于三尖瓣及瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜(如瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣膜組織脆弱、三尖瓣環(huán)附近的右冠狀動脈、傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀竇口等解剖結(jié)構(gòu))、FTR的病理生理學(xué)尚不清楚等原因，該技術(shù)正處于臨床前或初始臨床評估階段，目前尚未開展該器械的大規(guī)模隨機(jī)對照研究，已有小樣本量研究數(shù)據(jù)提示，TTVI對嚴(yán)重FTR高?；颊呖尚星矣行45-46]。TTVI的安全性、有效性和耐用性還需要大樣本、多中心隨機(jī)對照研究，并與優(yōu)化藥物治療進(jìn)行對比來進(jìn)一步評估。

3 小 結(jié)

FTR藥物治療的遠(yuǎn)期效果不佳，與左心室功能、肺動脈高壓程度和反流嚴(yán)重程度無關(guān)。外科手術(shù)是FTR的主要治療手段，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高等缺陷。隨著近年TTVI的持續(xù)快速發(fā)展，其應(yīng)用于FTR治療的可行性和安全性逐漸得到認(rèn)可，已成為臨床部分高風(fēng)險(xiǎn)FTR患者手術(shù)治療的替代方案。隨著大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)的開展及瓣膜性心臟病器械的創(chuàng)新改進(jìn)，未來TTVI可能用于不能行創(chuàng)傷性手術(shù)治療的FTR患者。全面了解各種影像學(xué)技術(shù)在評估FTR方面的優(yōu)點(diǎn)及不足，明確FTR的干預(yù)方式、適應(yīng)證、最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)十分重要。