王 菲，宋靜慧

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

宮頸冷刀錐切術(shù)是目前治療宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的一種手術(shù)方法，由于本病逐漸趨于年輕化，且越來越多的患者有再次妊娠的要求，但是冷刀錐切術(shù)后出現(xiàn)的宮頸狹窄、宮頸粘連、宮頸機能不全等并發(fā)癥，給有生育要求的年輕女性帶來巨大的困擾，因此最大程度的保留正常宮頸組織及更好的宮頸縫合成型方式非常重要，恢復(fù)宮頸正常解剖形態(tài)及功能成為臨床急待解決的問題。本文采用間斷釘式縫合法用于冷刀錐切宮頸成型，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-10～2018-05我院經(jīng)病理診斷為CIN III行宮頸冷刀錐切術(shù)的180例患者，隨機分為研究組90例，中位年齡35歲（23～48歲）；對照組90例，中位年齡36歲（25～49歲），兩組患者既往均無宮頸手術(shù)史。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。對所有研究對象分別在術(shù)后3、6、12個月進行隨訪。兩組患者一般臨床資料比較，患者的年齡、孕次、產(chǎn)次等組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）錐切后宮頸病變級別升高；（2）病例資料不完整。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查術(shù)前根據(jù)陰道鏡宮頸活組織檢查診斷為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ級，入院行相關(guān)檢查排除手術(shù)及麻醉禁忌證，手術(shù)時間應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7天之內(nèi)進行；針對月經(jīng)不規(guī)律的患者，先行調(diào)理月經(jīng)，待月經(jīng)恢復(fù)正常周期后再實施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過程 麻醉后均行冷刀錐切術(shù)，研究組：陰道窺器暴露宮頸，術(shù)前注射垂體后葉素，用0.5%亞甲藍涂宮頸表面；著色外0.2～0.5cm螺旋狀切除宮頸，每次切除深度0.2cm左右；殘留宮頸表面再涂0.5%亞甲藍確保切緣干凈。于標(biāo)本12點處用縫線做標(biāo)記，送病理檢查。間斷釘式縫合方法：用艾力斯鉗夾殘宮頸12點、6點作為標(biāo)記，然后用358微橋線將陰道粘膜宮頸部間斷釘式縫合于殘端宮頸的2、4、6、8、10、12點，共6針。由宮頸管內(nèi)向外進針，避開宮頸管粘膜，減少宮頸管粘膜損傷，預(yù)防宮頸管粘連，從宮頸外切緣外0.5cm處穿出。止血鉗標(biāo)識宮頸內(nèi)口，縫線張力適度，達到有效壓迫止血作用，張力過大時，可導(dǎo)致切口愈合后疤痕組織增多。術(shù)后宮頸管內(nèi)放置油紗條、宮頸外壓碘仿紗布一圈，四周壓迫力量均勻，使陰道粘膜與殘端宮頸緊貼，并形成穹隆部，術(shù)后48h取出。術(shù)后24h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對照組：同樣術(shù)前用垂體后葉素，錐切時于碘不著色區(qū)外0.5～1cm做環(huán)行切口，用錐切刀以宮頸管為中心自上而下完整地錐切宮頸，對照組采用其它縫合方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時間、切除宮頸的錐體高度、錐底直徑、切緣陽性率；（2）統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括宮頸狹窄、粘連、宮頸機能不全、正常解剖形態(tài)恢復(fù)情況；（3）術(shù)后隨訪HPV轉(zhuǎn)陰率及滿意的TCT采集情況（是指能采集到＞40%的宮頸管粘膜細(xì)胞）。

宮頸粘連判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）術(shù)后并發(fā)閉經(jīng)或經(jīng)量減少伴有經(jīng)期腹痛等；（2）檢查見宮頸粘連；（3）部分患者彩超提示宮腔積液或者積血。

宮頸機能不全判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）既往有宮頸錐切手術(shù)史患者在孕期有自然流產(chǎn)史，特別是在中期妊娠時，流產(chǎn)通常無先兆癥狀，可有羊膜囊膨出；（2）非孕期宮頸呈擴張狀，8號Hegar擴宮棒可無阻力進入宮腔；（3）子宮輸卵管碘油造影（HSG）宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度＞0.6 cm；（4）經(jīng)陰道B超測量宮頸漏斗部的形成且宮頸長度＜25mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用率表示，組間率的比較采用χ2檢驗。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組術(shù)后有1例診斷為早期浸潤癌、3例浸潤癌，5例失訪。對照組術(shù)后2例診斷為早期浸潤癌、3例浸潤癌，3例失訪。最終納入統(tǒng)計分析的患者研究組為81例，對照組為82例。

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

與對照組相比，錐切直徑及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），對照組的錐體高度高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0.05

錐切高度/cm 1.70±1.42*2.35±1.47組別研究組對照組n 81 82手術(shù)時間/min 26±5.58 27±6.38錐切直徑/cm 2.35±0.12 2.5±0.35

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

研究組和對照組宮頸粘連發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)性意義（P＜0.05），其分別為1.2%、7.3%。與對照錐切組9.8%相比，研究組切緣陽性發(fā)生率為2.5%有統(tǒng)計學(xué)性意義（P＜0.05）。宮頸機能不全發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)性意義（P＜0.05），且在研究組為2.5%與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)性意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 患者術(shù)后情況比較（n，%）

2.3 兩組患者術(shù)后12個月的宮頸塑形情況、HPV清除率及滿意TCT結(jié)果比較

HPV清楚率兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義，其余研究組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)性意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后12個月的宮頸塑形情況、HPV清除率及滿意TCT結(jié)果比較（n，%）

3 討論

近年來，CIN的發(fā)生率明顯升高，且發(fā)病年齡年輕化，而且CIN具有惡變潛能，美國每年有超100萬女性診斷為CINI，50萬女性為CINⅡ或CINⅢ。內(nèi)蒙古地區(qū)一直屬于我國子宮頸癌的高發(fā)區(qū)，內(nèi)蒙古東部地區(qū)高度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN II和CIN III）及更高度病變的患病率為1.47%[3]，基于以上情況，積極有效地治療宮頸病變，將宮頸癌消滅在癌前狀態(tài)至關(guān)重要。宮頸錐切術(shù)其既可保留生育功能，又能保證生活質(zhì)量，是臨床診斷、治療CIN III級的主要手段[4]。冷刀錐切術(shù)主要的并發(fā)癥有：術(shù)中術(shù)后出血、宮頸管狹窄或粘連、宮頸機能不全、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后宮頸失去正常解剖結(jié)構(gòu)易感染，術(shù)后病理切緣陽性及復(fù)發(fā)需要長期隨訪，因此在保證手術(shù)效果的前提下，切除合理的錐切范圍，降低術(shù)后并發(fā)癥，滿足患者的生育要求，是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。

宮頸狹窄是宮頸錐切術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不同的錐切術(shù)式后并發(fā)宮頸狹窄的發(fā)生率不同，其發(fā)病率的增加，主要取決于錐切深度，當(dāng)深度大于20mm時，其發(fā)病率最高可達17%[5]。還和有無出血、感染、宮頸管粘膜損傷、術(shù)后宮頸瘢痕攣縮以及縫合技術(shù)有關(guān)。宮頸錐切術(shù)后發(fā)生宮頸狹窄與粘連是宮頸機能受損的嚴(yán)重表現(xiàn)[6]，宮頸狹窄降低了精子的通過率，使受孕率降低；粘連后的反復(fù)擴張宮頸術(shù)導(dǎo)致宮頸機能不全，增加了孕期的自然流產(chǎn)，尤其是妊娠中期無先兆癥狀的流產(chǎn)[7]。而本研究采用間斷訂式縫合方法減少宮頸粘膜損傷，從而減少了術(shù)后宮頸管狹窄、粘連的發(fā)生，提示間斷釘式縫合成型術(shù)在宮頸冷刀錐切術(shù)中具有預(yù)防術(shù)后宮頸粘連的作用。

宮頸錐切后引起宮頸機能不全主要是切除大量宮頸組織難以維持宮頸形態(tài)和結(jié)構(gòu)的完整性，導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)率的上升[8]。也有學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切術(shù)會引起殘余宮頸機械支持下降，導(dǎo)致妊娠期宮頸機能不全。因此對于尚未生育或有生育要求的年輕患者，需改進傳統(tǒng)錐切為“淺錐切”，即完整切除鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)，但盡可能降低切除錐高，該手術(shù)方式錐形“矮胖”[9]。Liverani等[10]發(fā)現(xiàn)錐高是引發(fā)早產(chǎn)的主要因素，與孕周呈負(fù)相關(guān)。Sozen等[11]進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)錐切高度＞25 mm，早產(chǎn)的風(fēng)險將顯著增加；當(dāng)錐切高度＞17.5 mm時，胎膜早破發(fā)生率增加。本文采用亞甲藍鑒別正常組織與病變組織的方法，在徹底清除病變組織的同時，最大程度的保留正常宮頸組織，本研究組錐切高度低于對照組，切緣陽性率也低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證實在宮頸冷刀錐切術(shù)時用0.5%甲藍染色引導(dǎo)宮頸冷刀錐切術(shù)可減少宮頸機能不全和切緣陽性率。

雖然宮頸錐切術(shù)能降低宮頸癌的發(fā)病率，但并發(fā)宮頸浸潤癌的幾率仍高，并且遠(yuǎn)高于普通人群。且CIN III級患者術(shù)后仍有殘留和復(fù)發(fā)的可能，需終生隨訪，隨訪需行宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT）、HPV檢查，但細(xì)胞學(xué)的敏感性不如HPV，且部分患者為頸管型病變，致使錐切術(shù)后TCT檢查取不到病灶部位的細(xì)胞而導(dǎo)致假陰性。而且TCT要求涂到宮頸管細(xì)胞量達到40%，其它縫合法易造成宮頸粘連，失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，涂TCT時見不到宮頸粘膜細(xì)胞，不利于隨訪和早期病變的診斷，本組采用間斷訂式縫合方法和術(shù)后宮頸管、宮頸外壓碘仿紗布一圈，四周壓迫力量均勻，使陰道粘膜與殘端宮頸緊貼，并形成穹隆部。保持正常宮頸解剖形態(tài)、避免陰道粘膜粘連于宮頸切緣，造成宮頸口狹窄。有利于涂到滿意的TCT，利于宮頸病變隨訪。因此本結(jié)果顯示患者術(shù)后12mo的宮頸塑形情況及TCT滿意度均優(yōu)于其它縫合組。

綜上所述，本方法臨床應(yīng)用安全，術(shù)后并發(fā)癥較少，治療效果確切，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤其對有生育要求的女性在臨床療效中起顯著作用，值得臨床廣泛應(yīng)用。