趙 輝，韓劍峰

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

近年來因喉部病變就診的患者呈增多趨勢，臨床癥狀包括吸氣性喘鳴、呼吸困難、發(fā)聲問題等。目前，全身麻醉下直接喉鏡檢查取活檢進行組織病理學(xué)診斷仍是金標準[1]，但間接喉鏡檢查因創(chuàng)傷小能很好耐受，也廣泛用于檢查喉部良性和惡性病變，在臨床術(shù)前評估至關(guān)重要[2，3]。但對病灶較小、復(fù)發(fā)性或治療后病變的檢測、良性與惡性病變的區(qū)分也給臨床醫(yī)生提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）內(nèi)鏡通過光濾過技術(shù)增強黏膜表層和黏膜下毛細血管的對比度，在耳鼻喉科的應(yīng)用較廣泛。本研究通過比較白光內(nèi)鏡及NBI內(nèi)鏡在喉部病變患者術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測中的作用，旨在分析其臨床應(yīng)用價值，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)以便指導(dǎo)臨床預(yù)后。

1 一般資料

1.1 研究對象

選取2014-01～2019-06就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行喉部病變檢查陽性且術(shù)后病理證實的患者163例為研究對象，年齡27～72歲，病程3個月～3年。其中其中男性123例，平均年齡（53.55±2.47）歲；女性40例，平均年齡（55.21±1.88）歲，單側(cè)喉部病變患者132例，雙側(cè)病變患者31例，共194個病變。所有患者及家屬均被告知研究項目內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

有喉部不適的主訴及臨床癥狀：聲嘶或發(fā)聲疲勞、反復(fù)咽部異物感、咽喉疼痛、呼吸困難或不適，咽腔干燥或分泌物多，吸氣性喘鳴、肉眼可見異常、白光喉鏡及NBI喉鏡檢查可見喉部異常病變者。對門診病例中性別、年齡、單雙側(cè)、病程隨機選取，對實驗結(jié)果無明顯偏倚。

1.3 排除標準

有呋麻滴鼻液、利多卡因等麻醉藥過敏；有精神疾患、不能配合完成全程檢查；呼吸困難嚴重、心臟病患者；難以控制的出血性疾??；無法理解簽署知情同意書的患者；拒絕進一步行活檢患者；曾有喉部手術(shù)史者；曾有喉部外傷、氣管插管史者；在組織病理學(xué)檢查中除了鱗狀細胞癌以外還患有其他惡性腫瘤的患者。

2 方法

2.1 器械

電子纖維喉鏡：日本Olympus公司VISERA elite系列內(nèi)鏡，自帶活檢鉗和吸引功能，圖像系統(tǒng)配備OTV-S190攝像系統(tǒng)主機和CLV-S190內(nèi)鏡冷光源，能提供白光和NBI兩種模式。

2.2 觀察指標

檢查前患者行雙側(cè)鼻腔表面麻醉。仰臥位，于鼻腔置入電子纖維喉內(nèi)鏡，吸引器清理下咽部和喉部分泌物，沿一側(cè)經(jīng)鼻腔、鼻咽部、口咽部到喉咽部，所有患者均行普通白光模式和NBI模式檢查。首先白光內(nèi)鏡模式直視下仔細觀察下咽后壁、雙側(cè)壁、雙側(cè)梨狀隱窩，聲帶病變大小、形態(tài)及病灶周圍情況[3]，通過電腦圖文報告系統(tǒng)實時記錄病變圖像，如發(fā)現(xiàn)則需確定病變的具體部位及范圍及肉眼分型：凹陷型病變及隆起型病變。然后轉(zhuǎn)換至NBI模式下觀察，記錄病變部位、大小及黏膜形態(tài)及周圍粘膜血管[4，5]；觀察NBI內(nèi)鏡下粘膜上皮內(nèi)毛細血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）形態(tài)分型；然后逐級放大，固定在距離病變部位粘膜3mm的距離，觀察并記錄病灶局部黏膜微血管結(jié)構(gòu)的變化，取活檢送病理。

2.3 病理檢查

將病變按病理變化分為良性、癌前病變、惡性病變。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用百分率表示，使用校正χ2檢驗，整個研究樣本量≥40，單元格的理論值T（期望值，expectation）至少有一個在1～5之間，普通的卡方檢驗的結(jié)果不太可靠，需要對卡方檢驗方法進行改進，采用校正卡方檢驗進行比較。檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 鏡下所見

在癌前病變中，內(nèi)鏡白光模式下可見團簇樣排列的淋巴組織；NBI內(nèi)鏡模式下，清晰可見淋巴組織的紋理，黏膜表面未見形態(tài)異常血管。喉癌在內(nèi)鏡白光模式下可見黏膜顏色為橘紅色；NBI內(nèi)鏡模式下，可以清晰看到鼻咽部局灶性黏膜表淺血管較多，排列紊亂，形態(tài)迂曲（見圖1）。

圖1 白光內(nèi)鏡及NBI模式下喉部病變

3.2 病理結(jié)果

良性病例111例，包括聲帶息肉38例、聲帶Reinke水腫16例、聲帶小結(jié)47例、聲帶囊腫10例；癌前病變65例，包括慢性肥厚性喉炎8例、聲帶白斑53例、聲帶乳頭狀瘤4例；惡性18例，包括上皮原位癌、鱗癌。83例癌前病變和惡性病變患者中，白光內(nèi)鏡檢出62例，陽性率為74.69%；NBI內(nèi)鏡檢出80例，陽性率96.39%高于白光內(nèi)鏡，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 白光內(nèi)鏡及NBI內(nèi)鏡診斷與病理診斷比較

3.3 NBI指導(dǎo)下靶向活檢的漏診率情況

白光內(nèi)鏡指導(dǎo)下活檢惡性病變檢出率77.77%，存在漏診率22.23%；NBI（ME-NBI）診斷的18例惡性病變漏診率為5.55%，低于白光內(nèi)鏡，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 喉部惡性病變白光內(nèi)鏡及NBI內(nèi)鏡指導(dǎo)下活檢的漏診率

4 討論

窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging technology NBI）是一種基于使用窄帶濾光片的光學(xué)模式，對應(yīng)于血紅蛋白的吸收峰。因此，可實行在不使用染料的粘膜和粘膜下血管的更好的可視化。與標準白光內(nèi)鏡（standard white light endoscope WLE）相比，NBI可集成到剛性和柔性內(nèi)窺鏡中對異常粘膜更清楚的分界，指導(dǎo)的靶向活檢，與病理結(jié)果有較好的相關(guān)性[6]。

NBI內(nèi)鏡采用415nm及540nm的窄譜光進行成像：415 nm的波長滲透到粘膜表淺的毛細血管，穿透力弱，呈現(xiàn)“褐色”染色；540 nm波長可到達粘膜下血管，穿透力相對較強，對于“黏膜下層”的血管染色明顯，呈現(xiàn)“藍綠色”[7]，增加了WLE與NBI的血管對比度。放大NBI內(nèi)鏡（magnificationg endoscopy narrow band imaging technology，ME-NBI）利用NBI模式，然后逐級放大，可顯著增加微小病變的檢出率，通過對黏膜表面微血管走行和形態(tài)等判斷病變性質(zhì)。

目前，NBI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷領(lǐng)域，NBI狀態(tài)可減少白光下組織反光，黏膜表面腫瘤容易被發(fā)現(xiàn)，并對腫瘤的周圍血管情況變異范圍進行觀測，能夠清晰顯示表面毛細微血管形態(tài)及腫物周圍血管形態(tài)的變化[8]。當病變黏膜表面出現(xiàn)壞死組織覆蓋，無法辨別周圍血管走形時，需觀察大體形態(tài)學(xué)表淺組織表面血管的擴張、扭曲、變形或增多等改變。NBI無法評估過度角化斑塊下的血管。NBI喉鏡檢查對喉部病變的惡性腫瘤的敏感性為93.48%[8]，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是耳鼻咽喉科內(nèi)鏡醫(yī)師工作的重中之重。

乳頭狀瘤由各種形狀的乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，其特征是每個瘤體內(nèi)部都有中央血管形成[9～11]，鏡下乳頭狀瘤的表面光滑。聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生和過度角化導(dǎo)致的白色斑塊疾病，是一種癌前病變，癌變的幾率及術(shù)后轉(zhuǎn)歸與其病理分型密切相關(guān)。在許多情況下，放大的電子喉鏡檢查喉部白斑后，臨床醫(yī)師可通過觀察白斑情況來判斷病情進展，預(yù)判手術(shù)術(shù)式和范圍[12]。

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，早期術(shù)前準確評估較大程度上影響著手術(shù)方式的選擇，對保留患者的發(fā)音功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，延長生存期方面具有重要作用[13～15]。NBI在晚期喉癌方面可顯示出周圍浸潤延伸，為活檢部位可以提供相對明確的指導(dǎo)[12]。在NBI模式下，喉癌病人的典型表現(xiàn)是在病變邊界周圍能觀察到清晰的棕色斑點血管袢、顯示病灶邊界，在此取活檢陽性率高。根據(jù)報道術(shù)后電子纖維喉鏡NBI模式發(fā)現(xiàn)的病變周圍黏膜局部又出現(xiàn)血管袢棕色斑點，常提示病變殘留或復(fù)發(fā)。

ME-NBI可見聲帶黏膜表面的微血管形態(tài)和細微結(jié)構(gòu)，實時做出診斷。ME-NBI指導(dǎo)下靶向活檢癌性病變檢出率結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果符合率高[2]。此外，ME-NBI還被應(yīng)用于早期喉癌術(shù)前診斷，即評估早期喉癌的組織學(xué)類型、浸潤深度及水平范圍，同時可以指導(dǎo)黏膜下剝離前標記。

本研究發(fā)現(xiàn)：163例喉部病變患者共194個病變部位的檢查中，白光內(nèi)鏡與NBI內(nèi)鏡提示為陽性，再行ME-NBI模式且術(shù)后病理證實，喉部良性腫物111例包括聲帶息肉38例、聲帶Reinke水腫16例、聲帶小結(jié)47例、聲帶囊腫10例，癌前病變65例包括慢性肥厚性喉炎8例、聲帶白斑53例、聲帶乳頭狀瘤4例、喉惡性病變18例；NBI內(nèi)鏡診斷的準確性均高于白光內(nèi)鏡，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。對于喉部惡性病變，白光內(nèi)鏡的漏診率為22.23%，高于NBI模式，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

分析存在漏診的原因可能與下列因素有關(guān)：普通白光內(nèi)鏡清晰度、分辨率低，影響觀察及取材；內(nèi)鏡醫(yī)師對病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)認識不夠，未在病變最嚴重處取材；某些部位活檢困難，不易取到組織標本；活檢深度不夠，取材表淺，影響病理組織學(xué)評估；病灶較小，不易取材等多方面因素導(dǎo)致診斷結(jié)果偏差。

與傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡成像技術(shù)相比，NBI具有診斷準確、性價比高的優(yōu)點，是一種非侵入性的方法，在病理性喉部病變患者的日常診斷中是非常有用的工具，可以最大程度提高早期癌的檢出率，降低漏診率，以便患者得到及時合理的治療。