周冰青 陳昆梅 程敏 敖煒偉 李黎

冠心病、腦卒中等心腦血管疾病是造成我國(guó)居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因。2016年，我國(guó)冠心病死亡173.6萬(wàn)例[1]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是一種相對(duì)較理想的冠心病非侵入性診斷方法，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、實(shí)用、相對(duì)安全、無(wú)創(chuàng)性及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)通過(guò)分級(jí)運(yùn)動(dòng)在機(jī)械運(yùn)動(dòng)中增加心臟負(fù)荷，使心臟耗氧量增加，當(dāng)負(fù)荷達(dá)到一定量時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄患者的心肌耗氧量相應(yīng)增加以誘發(fā)心肌缺血，并通過(guò)心電圖檢查結(jié)果顯示出來(lái)，從而輔助冠心病心肌缺血的診斷[4]。當(dāng)前因新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)擴(kuò)展至全球，防控形式嚴(yán)峻，患者在就醫(yī)過(guò)程中必須戴口罩。但研究表明戴口罩會(huì)影響正常呼吸，減少肺通氣量，繼而增加呼吸頻率和心臟負(fù)荷[5]。本研究探討在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過(guò)程中，戴口罩是否影響運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020年4至5月陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）心血管內(nèi)科因胸悶、胸痛在門診就診并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的患者33例，男15例，女18例；年齡20～67（39.7±14.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不穩(wěn)定型心絞痛或確診急性心肌梗死；（2）存在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查禁忌證；（3）無(wú)法配合完成檢查、伴有四肢及精神障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：醫(yī)研倫審2020第95號(hào)），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)方法（1）設(shè)備儀器：采用濟(jì)南美林設(shè)備有限公司X-ScribeⅡ型運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)儀，按Bruce方案進(jìn)行亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)血壓檢測(cè)。目標(biāo)心率依據(jù)患者年齡按公式計(jì)算。（2）設(shè)計(jì)方法：采用自身配對(duì)前后對(duì)照設(shè)計(jì)，患者均在同一天分別在不戴口罩和戴口罩的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。先在不戴口罩的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，測(cè)試結(jié)束后在安靜的環(huán)境中休息30 min，然后戴口罩進(jìn)行第2次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)?？谡诌x用統(tǒng)一的醫(yī)用口罩并按規(guī)定佩戴。（3）運(yùn)動(dòng)終止的標(biāo)準(zhǔn)[6]：達(dá)到最大目標(biāo)心率時(shí)或存在以下情況：①ST段壓低＞0.2 mV；②典型的心絞痛的發(fā)生；③出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常；④收縮壓降低≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤心率在1 min內(nèi)減少≥20次；⑥患者因體力原因等無(wú)法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者不戴口罩和戴口罩時(shí)的靜息血壓、峰值血壓、靜息心率、峰值心率、Duke評(píng)分。Duke評(píng)分綜合反映運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、胸痛癥狀及心電圖變化。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）-5×ST段偏移（mm）-4×心絞痛指數(shù)。其中心絞痛指數(shù)確定方法：0分為無(wú)胸痛發(fā)生；1分為有胸痛發(fā)生；2分為因胸痛造成運(yùn)動(dòng)停止。

1.2.3 陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（1）在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后QRS波群后至少60～80 ms ST段水平或下斜壓低≥0.1 mV；（2）運(yùn)動(dòng)前原有ST段壓低者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV；（3）無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；（4）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；（5）運(yùn)動(dòng)中血壓下降超過(guò)10 mmHg或伴有心肌缺血癥狀。比較患者不戴口罩與戴口罩時(shí)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性、陰性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用四格表資料χ2檢驗(yàn)。采用配對(duì)設(shè)計(jì)的logistic回歸分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不戴口罩與戴口罩時(shí)的靜息血壓、峰值血壓、靜息心率、峰值心率比較 見表1。

由表1可見，患者戴口罩時(shí)靜息心率快于未佩戴口罩時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），戴口罩前后其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 患者不戴口罩與戴口罩時(shí)的靜息血壓、峰值血壓、靜息心率、峰值心率比較

2.2 患者不戴口罩與戴口罩時(shí)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性、陰性結(jié)果比較 見表2。

由表2可見，不戴口罩運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性患者10例（30.30%），戴口罩時(shí)陽(yáng)性患者11例（33.33%），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.07，P＞0.05）。

表2 患者不戴口罩時(shí)與戴口罩時(shí)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性、陰性結(jié)果比較[例（%）]

2.3 配對(duì)設(shè)計(jì)的logistics回歸分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果的影響因素 見表3。

由表3可見，以運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果作為因變量，將是否戴口罩作為自變量納入配對(duì)設(shè)計(jì)的logistic回歸方程，結(jié)果顯示是否戴口罩與運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果的回歸系數(shù)無(wú)顯著影響，在調(diào)整性別、年齡、靜息收縮壓、靜息舒張壓和靜息心率后，結(jié)果顯示是否戴口罩對(duì)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果仍無(wú)影響（均P＞0.05）。

表3 配對(duì)設(shè)計(jì)的logistics回歸分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果的影響因素

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率是心肌梗死的2倍，預(yù)計(jì)2030年中國(guó)發(fā)病人數(shù)占比將高達(dá)成人人群的18%[6]。由于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力早期下降時(shí)，通常靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量尚可維持正常，心電圖可以完全正常；為揭示已減少或相對(duì)固定的冠狀動(dòng)脈血流量，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可以通過(guò)給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過(guò)程可動(dòng)態(tài)提供心率、血壓、心律失常和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等參數(shù)，最終測(cè)試報(bào)告提供運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓的變化、有無(wú)心肌缺血、運(yùn)動(dòng)是否誘發(fā)或加重心律失常。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是診斷冠心病的常用無(wú)創(chuàng)檢查，同時(shí)還可幫助診斷不明原因的胸痛[8]；早期檢出高?；颊咧袩o(wú)癥狀心肌缺血[9]，了解暈厥、心悸、胸悶等的原因；了解運(yùn)動(dòng)引起的心律失常[10]；評(píng)價(jià)冠心病及心肌梗死的預(yù)后[11-12]；其中Duke評(píng)分還可用于穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層[13]。2018年《中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》首次對(duì)胸痛癥狀患者推薦臨床驗(yàn)前概率用于診斷穩(wěn)定性冠心病，強(qiáng)調(diào)和肯定了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的診斷價(jià)值[6]。

目前我國(guó)新型冠狀病毒肺炎疫情主要以輸入性和無(wú)癥狀感染者為主。為了減少潛在無(wú)癥狀者或癥狀前期的新型冠狀病毒肺炎傳播，歐洲疾病預(yù)防管制中心建議使用口罩?？谡謱?duì)于健康人群的疾病預(yù)防和無(wú)癥狀感染的傳播預(yù)防都是有用的[14]，特別在就醫(yī)過(guò)程中。在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過(guò)程中隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，戴口罩會(huì)增加呼吸頻率和心臟負(fù)荷，可能會(huì)影響結(jié)果，但從本研究結(jié)果來(lái)看，不戴口罩和戴口罩進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的峰值血壓、峰值心率、Duke評(píng)分以及試驗(yàn)結(jié)果差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)logistic回歸分析是否戴口罩對(duì)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的結(jié)果無(wú)影響。因此鑒于目前全球新型冠狀病毒肺炎疫情風(fēng)險(xiǎn)，建議門診需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的患者佩戴口罩進(jìn)行該項(xiàng)檢查以減少新型冠狀肺炎傳播風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，戴口罩時(shí)的基礎(chǔ)心率快于不戴口罩時(shí)，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過(guò)程中，戴口罩與不戴口罩對(duì)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯影響。