吳飛 王利宏

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一種涉及多器官功能障礙、伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的復雜綜合征[1]，它在很大程度上得益于疾病的早期診斷和治療。據(jù)統(tǒng)計，AHF患者復發(fā)率及死亡率居高不下，1個月內(nèi)再住院率為20%，6個月內(nèi)再住院率達50%[2]。因此，如何早期識別AHF再住院概率較高的患者并給予相應的干預措施，以減少患者再住院率，對整個社會及患者家庭都有重要意義。本文就AHF患者再住院危險因素作一分析，以期為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年1月浙江省人民醫(yī)院收治的189例AHF患者為研究對象，其中男114例，女75例；年齡55～92（73±12）歲。所有患者AHF診斷符合2018年中華醫(yī)學會心血管病學分會關于AHF診斷和治療指南[3]。排除標準：（1）3個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死；（2）合并腫瘤、自身免疫性疾?。唬?）有嚴重的肝腎疾??；（4）入院后48 h內(nèi)死亡或出院。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2021QT037），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者臨床資料，包括人口學信息、煙酒史、合并基礎疾病情況、2019年1月住院前的長期用藥史、實驗室指標、左心室射血分數(shù)等。其中實驗室指標包括白蛋白、靜脈血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、腦鈉素N端前體肽（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（troponin I，cTnI）、D-二聚體、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、總膽固醇（total cholestero，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。AHF患者再住院的影響因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況189例AHF患者1年內(nèi)再住院73例，單次住院116例；再住院率為38.6%，再住院原因均為AHF發(fā)作。

2.2 單次住院組與再住院組臨床特征比較 再住院組患者收縮壓、舒張壓、心率及血清D-二聚體水平均明顯低于單次住院組，院外規(guī)律復診用藥比例、合并糖尿病比例、抗血小板治療比例、抗凝治療比例、口服降糖藥物比例、使用β受體阻滯劑比例、使用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）比例、使用利尿劑比例、使用鈣離子通道阻滯劑比例及血清cTnI、LDL、Hcy水平均明顯高于單次住院組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 單次住院組與再住院組臨床特征比較

2.3 影響AHF患者再住院的多因素logistic回歸分析 以是否因AHF發(fā)作再住院為應變量，以上述差異有統(tǒng)計學意義的16個因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示抗血小板治療、抗凝治療以及使用利尿劑、鈣離子通道阻滯劑是影響AHF患者再住院的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響急性心力衰竭（AHF）患者再住院的多因素logistic回歸分析

3 討論

EVEREST研究表明，46%的患者因心力衰竭而再次入院[4]。因此，在AHF住院患者中快速識別出再住院風險高者并給予相應的干預處理具有重要意義。

有研究報道AHF患者住院期間死亡率約為10%[5]，提示AHF患者預后很差，可能是多因素作用的結果。本研究結果顯示，再住院組合并糖尿病等基礎疾病的比例明顯高于單次住院組，可能與血管內(nèi)皮功能、血糖、血脂代謝有關。一項流行病學隊列研究結果顯示，糖尿病是心力衰竭的獨立危險因素[6]。有文獻報道，β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物可以改善心力衰竭患者的預后[7-8]。本研究結果顯示，再住院組使用上述藥物治療的比例較單次住院組高。此外，再住院組在一些實驗室指標上較單次住院組存在明顯的差異，如LDL、Hcy、cTnI、D-二聚體等。Shafieesabet等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥可能通過氧化應激介導的機制損害內(nèi)皮功能，加重心力衰竭。Dickinson等[10]認為在任何病因下使用他汀類藥物均可降低心力衰竭患者的全因死亡率（OR=0.70）。而Kahn等[11]研究結果表明，血清TC水平降低與死亡率增加之間存在相關性，低水平的LDL、TC與心力衰竭患者的不良預后有關。Hcy是營養(yǎng)必需氨基酸，與血管損傷、血栓栓塞性疾病有關，是心血管疾病的一個獨立影響因素[12]。Tekin等[13]研究結果顯示，Hcy水平隨心力衰竭嚴重程度增加而增加，高Hcy水平可作為心力衰竭患者1年內(nèi)死亡的預測因子。因此，在臨床中，不僅要積極治療高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，以降低其對心力衰竭的影響，同時也要避免過度處理。cTnI是一個十分靈敏的指標，即使是最小的心臟壓力或損傷也會出現(xiàn)升高，因而cTnI多用于輔助診斷心肌梗死，也用于心力衰竭患者的危險分層[14]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解片段中的特異性終產(chǎn)物。研究表明，高凝狀態(tài)的標志物（如D-二聚體）與心力衰竭的嚴重程度相關[15-16]。因此，在排除急性心肌梗死和肺栓塞后，cTnI、D-二聚體顯著升高常常提示心力衰竭的嚴重程度和不良預后。

本研究進一步作多因素logistic回歸分析，結果顯示抗血小板治療、抗凝治療以及使用利尿劑、鈣離子通道阻滯劑是影響AHF患者再住院的獨立危險因素。因此，對于高血壓和心率失常患者，使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB控制病情的患者受益更明顯。再住院組患者收縮壓、舒張壓及心率偏離正常范圍較單次住院組明顯。研究表明，心率偏快的AHF患者1年內(nèi)死亡率偏高，心率減慢的患者則有良好的預后[17]。Al-Lawati等[18]研究表明，入院時收縮壓低是AHF患者死亡的獨立預測因子。收縮壓反映了血管張力和心肌泵功能之間的相互作用，過高或過低的收縮壓都會對AHF患者造成不良影響[19]。由此可見，動態(tài)監(jiān)測心率及收縮壓有助于識別高風險的再住院AHF患者及其危險分層；但兩者對AHF患者再住院的具體影響，尚待進一步研究明確。

綜上所述，再住院的AHF患者死亡風險增加，對于抗血小板治療、抗凝治療以及使用利尿劑、鈣離子通道阻滯劑的初次住院患者，應高度警惕再住院可能。對待初次住院治療的AHF患者，出院前應制定長期護理計劃，給予規(guī)律藥物治療，積極控制原發(fā)病，定期檢測并控制血壓、心率、血糖、血脂、Hcy等指標在合理范圍，延緩疾病進展并降低再住院率。