陳波 鐘碧峰 王文娜 孔祥彬

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）現(xiàn)象是指在冠脈造影（coronary angiography，CAG）過程中未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯狹窄，而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象。1972年，Tamble等[1]首先報道了部分經(jīng)CAG未見冠狀動脈狹窄，但血流緩慢的胸痛病例。隨著CAG的廣泛開展，臨床發(fā)現(xiàn)CSF是部分患者反復出現(xiàn)胸悶、胸痛的病因。但由于發(fā)病機制尚不明確，相關(guān)研究相對滯后。代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常[高甘油三酯血癥和（或）低高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）血癥]以及高血壓等聚集發(fā)病、嚴重影響機體健康的臨床癥候群[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)CSF與體重指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、年齡、吸煙、血脂紊亂、血尿酸增高等諸多因素有關(guān)。本研究探討CSF與代謝綜合征指標的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年3月至2020年3月舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院因胸悶、胸痛住院的患者248例，男145例，女103例；年齡40～75（62.32±8.17）歲。均經(jīng)CAG檢查確認冠狀動脈未見狹窄。根據(jù)是否存在CSF，分為CSF組65例，非CSF組183例。CSF組男42例，女23例，年齡40～70（57.32±10.36）歲；非CSF組男102例，女81例，年齡55～75（60.73±10.24）歲。排除標準：冠狀動脈狹窄及冠狀動脈痙攣，合并有心肌病或嚴重心功能不全，心律失常，自身免疫性疾病，腫瘤，嚴重肝腎功能不全，全身性感染，既往心臟手術(shù)病史[3]。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 記錄兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、BMI、吸煙情況、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。兩組患者均采集空腹8 h血清標本，采用日本希斯美康XN-1000和日本東芝TBA-120FR儀器檢測血小板、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-choles terol，LDL-C）、HDL-C、尿酸、肌酐、尿微量蛋白、糖化血紅蛋白指標水平。

1.2.2 CSF的判定 使用飛利浦Allura Xper FD12數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，以橈動脈途徑采用Judkins法行冠脈造影（30幀/s）[4]。右冠脈造影體位：左20°+頭20°；前降支造影體位：右30°+頭30°；旋支造影體位：右20°+足30°。分別測定三支血管的血流幀數(shù)，將冠狀動脈血流幀數(shù)＞27幀/s定義為CSF。冠脈造影及影像閱讀均由兩位介入醫(yī)師完成，觀點不一致時經(jīng)分析討論達成一致。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。CSF影響因素采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，CSF組BMI、高血壓合并糖尿病、尿酸、尿微量蛋白均高于非CSF組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 CSF獨立危險因素logistic回歸分析 見表2。

由表2可見，高血壓合并糖尿病、高尿酸、高BMI是CSF的獨立危險因素（均P＜0.05）。

表2 CSF獨立危險因素logistic回歸分析

3 討論

CSF治療及預(yù)后的相關(guān)研究較少。探討CSF的好發(fā)因素及發(fā)生機制，加強對易感人群的管理，對CSF的預(yù)防及治療有重要意義。目前認為CSF是血管內(nèi)皮功能失調(diào)、微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)等多種因素共同參與的結(jié)果。

高尿酸血癥被認為是心血管疾病的重要危險因素，降低尿酸可改善心力衰竭患者預(yù)后。尿酸是嘌呤的代謝終產(chǎn)物。尿酸的產(chǎn)生伴有氧自由基的生成，并參與炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，氧自由基通過損傷血管內(nèi)皮細胞，導致CSF發(fā)生。研究者普遍認為尿酸水平與血漿內(nèi)皮素水平呈正相關(guān)，并且與血漿一氧化氮水平呈負相關(guān)，而內(nèi)皮素與一氧化氮水平失衡是慢血流發(fā)生的重要機制[5-7]。

糖尿病、高血壓與心血管疾病密切相關(guān)，是否與CSF相關(guān)尚存在爭議。國內(nèi)一項大樣本研究顯示：CSF患者中糖尿病患者占8.5%[8]。2020年發(fā)表在《Echocardiography》一項研究顯示血壓與CSF并非獨立相關(guān)[9]。但是早在2012年北美一項大樣本廣泛研究顯示：代謝綜合征、肥胖、男性、吸煙是CSF的單變量相關(guān)因素，而多變量分析顯示肥胖是CSF的獨立危險因素[10]。發(fā)表在《Nature》雜志的一項研究指出肥胖人群長期處于慢性炎癥狀態(tài)。脂肪細胞通過分泌腫瘤壞死因子α、內(nèi)皮素-1等炎性因子，參與炎癥反應(yīng)，減少血管內(nèi)皮對血管舒張因子的敏感性，使血管阻力增大[11]?；A(chǔ)研究表明肥胖通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激信號通路導致了糖耐量異常和胰島素抵抗[12]。糖耐量異常是CSF的重要危險因素[13]，且多數(shù)患者最終發(fā)展成糖尿病。而眾多研究早已表明胰島素抵抗是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)。糖尿病合并高血壓導致CSF的機制可能與小血管阻力指數(shù)增高，微循環(huán)障礙有關(guān)。本研究未得出高血脂是CSF的獨立危險因素，但臨床已有CSF患者從他汀的強化治療中獲益的文獻報道[14]。

本研究顯示，糖尿病合并高血壓、BMI增高、高尿酸血癥作為代謝綜合征的重要組成部分，均與CSF存在不同程度的聯(lián)系。因此有理由相信代謝綜合征患者是CSF好發(fā)人群。而CSF發(fā)生機制錯綜復雜，目前治療以硝酸甘油、尼可地爾及鈣通道阻滯劑等擴張血管藥為主。通過積極降壓，調(diào)節(jié)血糖，減輕體重，減少高嘌呤類食物攝入等方法，為CSF的防治提供了新思路。