鄭暉 洪曉燕 席紹松

根據(jù)最新的專家共識，膿毒癥被定義為宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥相關(guān)性腦?。╯epsis-associated encephalopathy，SAE）是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，被定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的系統(tǒng)感染所引起的彌漫性腦功能障礙，且沒有其他診斷可以解釋神經(jīng)系統(tǒng)狀況（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）。研究表明，約70%的膿毒癥患者可能會發(fā)生SAE[2]，其臨床表現(xiàn)視病情嚴(yán)重程度不同可表現(xiàn)為輕度意識障礙、定向障礙、認(rèn)知功能受損，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、深度昏迷等[3-4]。由于SAE發(fā)病率和病死率均較高，目前是重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。本研究對127例SAE患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討SAE患者28 d病死的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的127例SAE患者為研究對象，其中男90例，女37例；年齡64（48，76）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病23例，惡性腫瘤22例；心功能分級Ⅲ～Ⅳ級19例；序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分7（5，10）分；急性生理與慢性健康評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分15.0（12.0，19.5）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥符合2016年危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學(xué)會/外科感染學(xué)會關(guān)于全身性感染定義國際會議制定的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）符合SAE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的認(rèn)知及神經(jīng)精神障礙、譫妄表現(xiàn)（如注意力不集中、定向障礙、思維改變、精神運(yùn)動減慢、躁動等），格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）＜15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾病、自身免疫性腦炎、癲癇等；（2）合并非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如代謝性疾病、風(fēng)濕血液系統(tǒng)疾病等；（3）中毒、有戒斷癥狀；（4）存在與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜相關(guān)的認(rèn)知效應(yīng)。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位、主要病原體以及診斷膿毒癥后第一個(gè)24 h內(nèi)血生化指標(biāo)、心功能分級、SOFA評分、APACHEⅡ評分。主要病原體是指合并多種病原體時(shí)，與原發(fā)感染有關(guān)的主要病原體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whintey U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析SAE患者28 d病死的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與病死組臨床資料比較127例SAE患者28 d存活73例（57.5%），病死54例（42.5%）。存活組與病死組在年齡、合并糖尿病比例、降鈣素原水平、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級比例、SOFA評分、APACHEⅡ評分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、合并高血壓比例、合并惡性腫瘤比例、不同感染部位比例、不同主要病原體比例、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 存活組與病死組臨床資料比較

2.2 SAE患者28 d病死的影響因素分析 以28 d生存結(jié)局為應(yīng)變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SOFA評分（OR=1.198）、APACHEⅡ評分（OR=1.168）是SAE患者28 d病死的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 SAE患者28 d病死的影響因素分析

3 討論

研究表明，SAE主要臨床表現(xiàn)包括譫妄、認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)記憶力減弱、昏迷、抽搐等[5]，其發(fā)生機(jī)制可能涉及腦微血管細(xì)胞功能障礙、血腦屏障完整性喪失、線粒體功能障礙、小膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞活化、神經(jīng)元凋亡等[6-7]。由于其發(fā)病率和病死率均較高，是目前重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。由于缺乏多中心、大樣本的調(diào)查，各文獻(xiàn)報(bào)道的SAE病死率也有所不同。近期研究報(bào)道SAE患者28 d病死率為45.95%，180 d病死率為55.41%[8]。本研究顯示，127例SAE患者28 d病死率達(dá)42.5%。在重癥監(jiān)護(hù)病房，老年患者罹患膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[9]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，存活組與病死組在年齡、合并糖尿病比例、降鈣素原水平、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級比例、SOFA評分、APACHEⅡ評分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并基礎(chǔ)疾病的膿毒癥患者往往病情進(jìn)展更迅速，且預(yù)后不良，尤其是合并糖尿病、急性腎損傷、慢性阻塞性肺疾病等患者，更易誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]，與本研究結(jié)果相似。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SOFA評分、APACHEⅡ評分是SAE患者28 d病死的獨(dú)立影響因素，這進(jìn)一步證實(shí)了SOFA評分、APACHEⅡ評分作為重癥監(jiān)護(hù)病房最常用的評估系統(tǒng)，在疾病危重程度和預(yù)后評估方面的優(yōu)勢；同時(shí)提示SAE患者的基礎(chǔ)健康狀況及發(fā)病時(shí)危重程度與其出現(xiàn)不良結(jié)局密切相關(guān)。

此外，本研究顯示SAE患者感染的主要部位包括呼吸道、膽道、胃腸道、泌尿系、血液、皮膚和軟組織，檢測出的主要病原體有腸桿菌、腸球菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、葡萄球菌等。有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糞菌移植可以改變膿毒癥小鼠的腸道菌群，而迷走神經(jīng)可能是腸道菌群與SAE之間的關(guān)鍵中介，提示糞菌移植和迷走神經(jīng)阻斷是SAE的潛在治療靶點(diǎn)[11-12]。雖然本研究并未發(fā)現(xiàn)胃腸道感染和腸道菌群對SAE患者28 d不良結(jié)局有顯著影響，但腸道菌群穩(wěn)態(tài)失調(diào)對SAE發(fā)生、發(fā)展的影響值得進(jìn)一步深入研究，尤其是上下游啟動機(jī)制，這可能會對探索SAE發(fā)病機(jī)制和早期診斷提供新的思路。

綜上所述，SOFA評分、APACHEⅡ評分是預(yù)測SAE患者28 d病死的獨(dú)立影響因素。