吳浩 吳敏 厲劍 楊芬芳 周巧巧 高潔 謝瑋

頭暈或眩暈是門急診最主要和最常見的癥狀之一，占就診患者的3.4%～4.4%[1]。眩暈患者應(yīng)通過(guò)前庭、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)一步診斷。先前的研究表明[2]，心律失常常見于眩暈患者，眩暈患者的位置變化也會(huì)導(dǎo)致血壓和心律紊亂，這表明前庭和中央心血管調(diào)節(jié)機(jī)制之間存在密切關(guān)系，因此對(duì)眩暈患者進(jìn)行心電圖檢測(cè)更為關(guān)鍵。本研究旨在通過(guò)對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）患者眩暈發(fā)作時(shí)心電圖的分析，為患者后續(xù)治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年1月至2020年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院因眩暈入院的門急診患者142例，經(jīng)過(guò)病史詢問(wèn)，體格檢查，輔助檢查后明確診斷為BPPV[3]的患者82例作為BPPV組，其中男24例，女58例；年齡16～81（48.54±12.54）歲；有飲酒史35例，有吸煙史23例。另?yè)裢谶M(jìn)行健康體檢的80例作為對(duì)照組，其中男39例，女41例；年齡25～77（46.98±10.61）歲；有飲酒史14例，有吸煙史10例。兩組對(duì)象性別、年齡、飲酒史、吸煙史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）貧血患者，高血壓病、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常病史、心臟起搏器植入患者及糖尿病、腎臟疾病患者；（2）血紅蛋白、血肌酐、電解質(zhì)異常的患者；（3）不能配合檢查的患者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020-138-01），且經(jīng)過(guò)患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后2 h內(nèi)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。血紅蛋白測(cè)定采用中國(guó)邁瑞8000型全自動(dòng)血球分析儀；血肌酐、鈣、鈉、鉀測(cè)定采用美國(guó)貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.2 心電圖檢查 采用日本光電ECG-2550型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)采集所有患者入院后2 h內(nèi)靜息平臥狀態(tài)下心電圖，紙速25 mm/s，振幅為10 mm/mV。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考黃宛主編的《臨床心電圖學(xué)》（第6版），同時(shí)測(cè)量RR間期、QRS時(shí)間、QT間期和Tp-Te間期。QT間期的測(cè)量方法[4]：QRS波群開始點(diǎn)與T波下降支末端之間的時(shí)間，同時(shí)使用Bazett公式計(jì)算校正后的QTc間期[5]。Tp-Te間期的測(cè)量方法[6]：T波頂峰確定為T波的頂點(diǎn)，若T波呈現(xiàn)雙峰時(shí)，則記錄其最高峰為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)為T波降支與等電位線（基線）的交點(diǎn)，如果交點(diǎn)不清晰，則測(cè)量T波降支切線與基線的交點(diǎn)；但有U波時(shí)，則以T波與U波的交界最低點(diǎn)為準(zhǔn)。測(cè)量時(shí)排除基線漂移、肌顫等干擾因素。所有測(cè)量均來(lái)自V5。所有分析診斷及測(cè)量均由心電圖機(jī)自動(dòng)測(cè)量加同一位醫(yī)師人工校對(duì)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見表1。

由表1可見，兩組對(duì)象血紅蛋白、肌酐、鈣、鉀、鈉離子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組對(duì)象心電圖異常情況比較 見表2。

由表2可見，BPPV組心電圖異常發(fā)生率（43.90%）高于對(duì)照組（18.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.88，P＜0.05）。其中，BPPV組ST-T變化發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組對(duì)象心電圖異常情況比較[例（%）]

2.3 兩組對(duì)象心電圖各項(xiàng)參數(shù)比較 見表3。

由表3可見，兩組對(duì)象RR間期、QT間期、QTc間期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。BPPV組QTc/QRS比值、Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組對(duì)象心電圖各項(xiàng)參數(shù)比較

3 討論

眩暈是患者自身或外物出現(xiàn)一種運(yùn)動(dòng)性幻覺，屬于患者自身平衡感覺障礙，可分為中樞性眩暈和周圍性眩暈。中樞性眩暈主要是由腦血管事件、椎基底動(dòng)脈供血不足或腦干占位性病變引起；周圍性眩暈主要由BPPV、梅尼爾病、前庭神經(jīng)炎或迷路炎引起。BPPV是一種多病因的前庭周期性疾病，占所有周圍性眩暈的10%左右[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，BPPV組心電圖異常率顯著增高，且各類心電圖改變中以ST-T變化最明顯，分析原因主要為：（1）心率變化導(dǎo)致心肌耗氧增加，心臟處于高負(fù)荷狀態(tài)引起心肌缺血。（2）前庭系統(tǒng)的感覺細(xì)胞在姿勢(shì)改變期間的心血管調(diào)節(jié)機(jī)制中起著非常重要的作用。眩暈患者身體姿勢(shì)的變化是通過(guò)中央通路傳遞的，這些通路又與中央心血管調(diào)節(jié)機(jī)制相互作用，以維持穩(wěn)定的血壓及姿勢(shì)改變時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。研究表明，前庭系統(tǒng)功能異常時(shí)，中央調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)扭曲，導(dǎo)致心血管參數(shù)發(fā)生變化，這些變化可能會(huì)出現(xiàn)類似心血管原因的ST-T變化[2]。（3）既往未發(fā)現(xiàn)的ST-T變化。

在一些心律失常性疾病中，Tp-Te間期和Tp-Te/QT、QTc/QRS比值與室性復(fù)極異常和心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，例如長(zhǎng)QT綜合征、伴有心律失常的心肌梗死[7-8]。但目前有關(guān)BPPV患者的Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值、QTc/QRS比值的研究較少。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)BPPV患者會(huì)出現(xiàn)心悸癥狀，心率和血壓突然變化主要由于前庭系統(tǒng)的作用，前庭系統(tǒng)通過(guò)其與中央心臟調(diào)節(jié)中心的連接，在感應(yīng)位置變化時(shí)引起心臟參數(shù)的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，BPPV患者的Tp-Te間期更長(zhǎng)，且Tp-Te/QT、QTc/QRS比值更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些參數(shù)與不同的心臟復(fù)極指標(biāo)有關(guān)，QT間期主要取決于心室復(fù)極時(shí)間（T波時(shí)間）；Tp-Te間期反映了心室肌的相對(duì)不應(yīng)期，從心臟整體看，是整個(gè)心臟最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時(shí)間間期，從組織結(jié)構(gòu)看，是左心室壁心外膜下心室肌復(fù)極完畢到M細(xì)胞中層復(fù)極完畢的時(shí)間間期。Tp-Te間期在心電圖上為T波頂點(diǎn)至終末的時(shí)間，是心室跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）大小的量化指標(biāo)[9]，代表了絕大部分心室肌復(fù)極以后小部分心室肌之間復(fù)極的離散度，由于此時(shí)已是心室復(fù)極晚期，絕大部分心室肌已恢復(fù)應(yīng)激性，這時(shí)期TDR增加，形成折返環(huán)后，適時(shí)的興奮便可以通過(guò)已經(jīng)恢復(fù)應(yīng)激性的傳導(dǎo)途徑傳入折返環(huán)引起折返激動(dòng)，造成室性心律失常[10]。Tp-Te間期較QT間期對(duì)心律失常更敏感，已有研究證明，心室肌復(fù)極的透壁離散度與折返性心律失常呈強(qiáng)相關(guān)[11]。Ozge等[12]研究發(fā)現(xiàn)，BPPV患者Tp-Te間期和Tp-Te/QTc比值均延長(zhǎng)，與本研究結(jié)果基本一致，但Ozge等研究對(duì)象包括糖尿病、高血壓病患者，而血糖及血壓的變化均會(huì)導(dǎo)致Tp-Te間期的變化[13-14]。另外，據(jù)Robyns等[15]報(bào)道，心臟電生理平衡指數(shù)（index of cardio-electrophysiological balance，iCEB）（QTc/QRS比值）代表心臟復(fù)極除極的電平衡狀態(tài)，該比值的增加與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的易感性有關(guān)，是預(yù)測(cè)惡性室性心律失常和心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的新型標(biāo)志物，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)其研究較少。

綜上所述，BPPV患者眩暈發(fā)作時(shí)心電圖異常發(fā)生率增高，且Tp-Te間期及Tp-Te/QT、QTc/QRS比值與正常人群差異顯著，即使初診未觀察到心律失常，建議對(duì)患者進(jìn)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖隨訪檢查，以了解潛在的心律失常風(fēng)險(xiǎn)。本研究系回顧性分析，樣本量不大，且為單中心研究，結(jié)果分析不夠全面，尚需多中心、多樣本的臨床隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。